Возбудители кишечных инфекций — Бактерии

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008), Антибиотики у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008).

Йерсинии

Yersinia enterocolitica — заражение происходит при контакте с домашними животными (кролики, хомяки) или через загрязненные грызунами пищевые продукты. Выделение возбудителя может длиться 3-4 недели. Инкубационный период — 4-6 дней.

Лекарственная чувствительность: к ко-тримоксазолу, аминогликозидам, цефалоспоринам 3 поколения, тетрациклинам, фторхинолонам и хлорамфениколу.

Клинические синдромы йерсиниоза (А04.6): колит (часто гемоколит), либо гастроэнтерит (рвота, понос) с общими симптомами и, иногда, папулезно-пятнистой экзантемой, в т.ч. на ладонях и подошвах, эозинофилией. У старших детей — псевдоаппендикулярный синдром за счет мезоаденита боли в правом нижнем квадранте, лейкоцитоз. Возможны абсцессы, остеомиелит, септицемия. Постинфекционные проявления — аллергосепсис, реактивный артрит, узловатая эритема, гломерулонефрит. Особо восприимчивы дети с избытком сывороточного железа (гемолиз, избыточный прием железа).

Диагностические тесты: высев возбудителя возможен из кала в течение первых 2 недель, реакция агглютинации дает ложно-положительные результаты (перекрестно реагирует с антигенами ряда кишечных бактерий), в качестве положительной рассматриваются нарастание титра в 4 и более раз или титры 1:200-1:400. При внекишечных проявлениях возможен высев возбудителя из крови или пораженного сустава.

Терапия. Антибиотики сокращают бацилловыделение, эффективны при внекишечных проявлениях, но влияние на кишечные проявления строго не доказано, особенно при назначении после получения данных посева. При тяжелых формах используют цефалоспорины 3 поколения с аминогликозидами, доксициклин (после 8 лет), ко-тримоксазол, при аллерго-септической форме требуется подключение стероидов.

Кампилобактер

Резервуаром Campylobacter jejuni (также С. coli) служат животные и птицы, и т.ч. домашние, заражаются через продукты питания, в т.ч. не пастеризованное молоко, oт домашних собак, кошек, хомяков, птиц. Возможно заражение, в т.ч. новорожденных от человека. Возбудитель выделяется до 3 недель. Инкубационный период — 1-7 дней и более. С. fetus обусловливает сепсис у новорожденных и лиц с ИДС.

Лекарственная чувствительность к макролидам, тетрациклина, аминогликозидам; нарастание устойчивости к фторхинолонам связано с их применением в сельском хозяйстве. Устойчивость к пенициллинам и ко-тримоксазолу варьирует.

Клинические проявления. Кампилобактериоз (А04.5): гастроэнтерит, часто с крапивницей, узловатой эритемой. Осложнения: гепатит, панкреатит, полинейропатия.

Диагностические тесты. Высев возбудителя из кала, крови.

Терапия гастроэнтерита симптоматическая, более тяжелые колитические формы и диарея более 1 недели, у иммунодефицитных оправданы азитромицин, эритромицин, в т.ч. с аминогликозидами. Антибиотики сокращают выделение возбудителя до 2-3 дней.

Кишечные палочки — возбудители коли-энтерита

Патогенные штаммы Esherichia coli нескольких патотипов со специфическими механизмами вирулентности (часто плазмидными), широко распространены в регионах с низким уровнем гигиены; передается при контакте, через пищевые продукты и воду, а также внутрибольнично. Штаммы характеризуются по соматическим (О) и жгутиковым (Н) антигенам. E.coli 0157:Н7 инфицирует крупный и мелкий скот, копытных, загрязнение ими мясных продуктов (фарш), парного молока, воды, фруктов, контакт с животными вызывают как отдельные заболевания, так и вспышки, с последующим заражением от больных. Инкубация 10 часов — 8 дней, для E.coli 0157:Н7 чаще 2-4 дня. Данные об отдельных патотипах и вызываемых ими синдромы приведены в Табл. 3.1.

Табл. 3.1 Особенности патогенных Е. coli и вызываемых ими заболеваний

*АД — адгезия к слизистой и ее денудация. ** ГУС- гемолитико-уремический синдром

Лекарственная чувствительность часто снижена, поэтому выбор антибиотика (если он показан — см. ниже) — по данным посева у больного или в данной местности.

Клинические проявления коли-энтерита (А04.0-А04.4) представлены в Табл. 3.1. Штаммы, выделяющие Шига-токсин, могут вызывать системные осложнения, включая ГУС, через 1-2 недели после начала диареи (микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, ОПН) нередко приводит к развитию диабета; у взрослых проявляется тромбозами, тромбоцитопенией и изменениями ЦНС.

Диагностические тесты. Серотипирование патогенной Е. coli доступно не везде, исключение — штамм E.coli 0157:Н7, который, в отличие от большинства остальных, не ферментирует сорбитол и может быть легко идентифицирован на среде с сорбитолом.

Терапия. В основе лечения колиэнтеритов лежит регидратация — оральная или в/в. Антибиотики малоэффективны, их назначают только при тяжелых формах водянистой диареи, вызванных ЕТЕС и EIEC, в т.ч. диареи путешественников. Обычно вводят ко-тримоксазол, азитромицин, ципрофлоксацин (после 18 лет), хотя оптимальный выбор не определен. Метаанализ не показал связи антибактериальной терапии инфекции ЕНЕС-штаммами (E.coli 0157:Н7, 026:Н11) с повышением риска ГУС. Однако, не было выявлено и эффективности такого лечения, так что эксперты его не рекомендуют.

Нехолерные вибрионы

Vibrio parahaemolyticus и ряд других нехолерных вибрионов, а также V. cholerae не O1, вызывают острую диарею. Обитают в морской воде, большинство заболеваний в теплый сезон (усиленное размножение), заражение — при приеме термически недообработанных «даров моря» — устриц, крабов, креветок, морских гребешков. Ряд вибрионов вызывает раневую инфекцию при травмах в морской воде, у иммунодефицитных описана септицемия. От человека человеку инфекция не передается. Инкубация 5-92 часа.

Лекарственная чувствительность к хлорамфениколу, цефатаксиму, тетрациклинам, фторхинолонам.

Клинические проявления. Водянистая диарея (А05.3) с внезапным началом, со спастическими болями, невысокой температурой в половине случаев и рвотой у 30% больных.

Диагностические тесты: возбудитель может быть высеян из рвотных масс, стула, крови, но его идентификация требует специальных методов.

Лечение. Регидратация, цефотаксим и др. принимают при более тяжелых формах.

Сальмонеллы (кроме возбудителей тифов)

Из более чем 2400 серотипов сальмонелл у человека сальмонеллез (А02), в основном, вызывают серотипы А-Е (по Q-антигену), обитающие также у многих видов животных. Заражение через пищевые цепи — мясо, птицу, яйца, молоко, реже — овощи и фрукты; часто и контактное заражение (в т.ч. в больнице), от домашних животных (особенно птиц, земноводных, рептилий). Перенесшие сальмонеллез дети, особенно 0-5 лет выделяют возбудителя до 3-6 месяцев и более. Антибиотики не сокращают, а часто удлиняют период бациловыделения. Инкубация — 6-72 (12-36) часов.

Лекарственная чувствительность к цефатаксиму, цефтриаксону, фторхинолонам, ко-тримоксазолу, но описаны и устойчивые к ним штаммы. Устойчивость к ампициллину, амоксициллину, не превышающая в ряде регионов 3-6%, может достигать 16%.

Клинические проявления. Пищевая токсикоинфекция протекает как гастроэнтерит, при менее массивном заражении развивается энтерит, реже гемоколит; бактериемия возникает нередко, а у лиц с дефектами иммунитета — генерализованные формы (иногда без поноса) с фокальными очагами, в частности в легких.

Диагностические тесты: высев из кала при диарее (из крови или внекишечных очагов). Реакция агглютинации (Видаля) в настоящее время не рекомендуется.

Терапия. Антибиотики показаны только при тяжелых формах, бактериемии, у детей групп риска (возраст 0-6 мес., хроническая патология, ВИЧ): ампициллин в/м (150 мг/кг/сут), внутрь амоксициллин (50 мг/кг/сут) или ко-тримоксазол (6-8 мг/кг/сут ТМП), а в регионах с устойчивостью к ним — цефтриаксон, цефатаксим (80-100 мг/кг/сут) и фторхинолоны (>18лет). Антипиретики могут дать шоковую реакцию.

Хеликобактер

Helicobacter pylori — грамотрицательная палочка, имеющая на одном конце несколько жгутиков. Поражает человека и приматов, передача орооральным (через общую посуду) или фекально-оральным путем, инфекция широко распространена у детей бедных слоев населения в возрасте 1-8 лет; ее частота нарастает к возрасту 60 лет.

Лекарственная чувствительность к амоксициллину, макролидам, нитроимидазолам, но в последние годы она постепенно снижается.

Клинические проявления. Колонизация обычно бессимптомна, но иногда вызывает признаки хронического гастрита, повышая риск язвы желудка и 12-перстной кишки. При заражении возможны боли в эпигастрии, рвота, иногда с прожилками крови.

Табл. 3.2. Схемы лечения хеликобактериоза

Диагностические тесты. Обнаружение возбудителя в биоптате желудка и быстрый тест с уреазой требуют гастроскопии. Неинвазивные тесты — выявление антигена с кале, дыхательный тест с меченой уреазой, выявление IgG-антигел к хеликобактеру позволяют обследовать большие контингенты детей с жалобами на болим в животе.

Терапия проводится при сочетании Н. pylori с клинической и/или эндоскопической картиной язвенной болезни, хронического гастрита. Эрадикация Н. pylori проводится  по ряду схем (Табл. 3.2), включающих антибиотик и препарат, снижающий кислотность желудочного сока. В случае устойчивости Н. pylori к метронидазолу используют фуразолидоп, нифурантел или тинидазол. Более эффективны схемы с омепразолом (его доза может быть 0,3-3 мг/кг/сут), и 10-14 дневные (или последовательная схема, например, ранитидин + амоксициллин 5 дней, затем рапитидин + макролид + тинидазол 5 дней), чем 7-дневные.

Холерный вибрион

Vibrio cholerae — грамотрицательный вибрион, имеющий много серогрупп, из которых лишь 01, 0139 и 0141 выделяют энтротоксин и вызывают синдром холеры (А00). Сейчас преобладает V. cholerae 01, серотип Инаба, биотип Эль Тор. Вибрион способен жить в загрязненных фекалиями водоемах, водой из которого заражаются люди, особенно с низкой кислотностью желудочного сока. Заражение может происходить через недоваренные морепродукты (устрицы), сушеную рыбу, влажные овощи, но не при прямом контакте с больным. 90-95% инфицированных не заболевает или имеет лишь легкий понос, распространяя инфекцию. Инкубационный период 1-4 дня.

Лекарственная чувствительность высокая к тетрациклинам, ко-тримоксазолу, фторхинолонам.

Клинические проявления. Массивная водянистая диарея, безболезненная и без температуры, быстро (в течение 6-12 часов) вызывает дегидратацию, ацидоз. Со стулом теряется много натрия, калия, хлора, что и вызывает гиповолемический шок.

Диагностические тесты: высев возбудителя.

Терапия. Восполнение жидкости и электролитов. Антибиотики прекращают выделение возбудителя и сокращают потери со стулом. Используют доксициклин (8 мг/кг — 1 доза, макс. 200 мг), тетрациклин (50 мг/кг/сут — макс. 2 г/сут — 3 дня), в т.ч. у маленьких детей: их эффект перевешивает опасности, связанные с потемнением зубов. У детей используют азитромицин 20 мг/кг 1 доза, ко-тримоксазол 8 мг/кг/сут по ТМП.

Профилактика. Отечественная оральная таблетированная вакцина используется у детей старше 7 лет. Важно лечение носителей, гигиена питьевой воды и питания.

Шигеллы

Бактериальная дизентерия (АОЗ) вызывается Shigella sonei, S. flexnery, реже — Григорьева-Шига (S. dysenteriae) и S. boydii, имеющими около 50 серотипов. Пути заражения — фекально-оральный, контактный, пищевой. Больной выделяет возбудителя до 4 недель, хроническое носительство редко. Инкубационный период — 1-7 (2-4) дней.

Лекарственная чувствительность. Большинство шигелл имеют ту или иную степень устойчивости (плазмидной) к ПМС. В большинстве регионов России S. flexnery резистентны (90-100%) к ампициллину, ампициллину/сульбактаму, хлорамфениколу, тетрациклину и ко-тримоксазолу. У S. sonei резистентны к ампициллину, ампициллину/сульбактам 10-38% штаммов, к хлорамфениколу — 27-66%, к ко-тримоксазолу — 75- 96%. Шигеллы чувствительны к цефалоспоринам 3-4 поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефипим), а также к налидиксовой кислоте и ципрофлоксацину, азитромицину.

Клинические проявления. Колит с тенезмами, схваткообразными болями, повышением температуры и токсикозом; стул со слизью, часто с кровью. Шигеллы Зонне могут вызывать водянистую диарею, а при пищевом пути заражения — пищевую токсикоинфекцию. S. dysenteriae типа 1 выделяют Шига-токсин, вызывающий системные осложнения, включая ГУС. У перенесших дизентерию возможен синдром Рейтера.

Диагностические тесты: высев из кала или ректальной пробы специфичен, но чувствительность его не велика. Лейкоциты в кале характерны для любого колита.

Терапия гастроэнтерита, вызванного шигеллой Зонне, и нетяжелых колитических форм возможно проводить без антибиотиков, но они могут укорачивать период бацилловыделения. При тяжелом колите лечение сокращает длительность температуры на 1- 2 дня, оно показано и при средне-тяжелых формах у грудных детей, истощенных, с дефектами иммунитета, в т.ч. ВИЧ. Эффект препаратов 1-го ряда (ко-тримоксазола 6-8 мг/кг/сут ТМП или налидиксовой к-ты 60 мг/кг/сут) во многих регионах не превышает 30%. Эффективны азитромицин (10 мг/кг/сут 3 дня или 10 мг 1-й день и 5 мг 2-5 дни) и цефиксим (8 мг/кг/сут), но последний уступает в темпах абациллирования. В тяжелых случаях и у детей групп риска, оправдано начинать лечение с цефотаксима (100 мг/кг/сут) или цефтриаксона (80 мг/кг/сут). Обычная длительность лечения — 5 дней.

При дизентерии Григорьева-Шига ВОЗ показана эффективность и безопасность ципрофлоксацин (0,2 г внутрь 2 раза в день 3-5 дней) в любом возрасте.

Профилактика. Вакцина Шигелвак для профилактики дизентерии Зоне используется у детей старше 3 лет.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008), Антибиотики у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008).