Возбудители внутрибольничных (нозокомиальных) инфекций

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Нозокомиальные (внутрибольничные) инфекции отличаются от внебольничных как спектром возбудителей, так и их устойчивостью к противомикробным средствам. К ним относят инфекции, развившиеся через 48 часов и более после поступления в стационар (если больной не находился в инкубационном периоде), и возникшие в течение 72 часов после выписки из стационара. К нозокомиальным относят и инфекции, возникшие в закрытых медицинских учреждениях, а также возникшие в связи с лечением больного на дому.

Анаэробные возбудители

Анаэробные возбудители в большинстве своем являются представителями нормальной флоры человека, вызывая патологические процессы при снижении иммунной реактивности (анаэробная ангина) и/или барьерных функций (пупочная ранка, повреждение слизистых, операции, занос в легкое при аспирации или бронхоскопии), чаще всего как сопутствующая другим возбудителям нозокомиальная инфекция. Анаэробные посевы оправданы у истощенных детей с пролежнями, нейтропенией, при абдоминальной патологии, низкой гигиене рта, обширной травме и т.д.

Бактероиды. Bacteroides — грам-отрицательиые факультативно анаэробные неспорообразующие палочки. Prevotella melaninogenicus и P. oralis (ранее относившиеся к бактероидам) обитают в ротовой полости, представители группы В. fragilis — в толстом кишечнике, являясь основой его бактериальной популяции (1010 особей в 1 г кала); они также обитают во влагалище. Вызванные этими возбудителями процессы практически всегда полимикробны. При инфекции легких они сочетаются с гемолитическим стрептококком группы А, стафилококком, реже — с гемофильной палочкой типа b. Инкубационный период 1-5 дней, больной не заразен.

Лекарственная чувствительность бактероидов практически 100%-ная к клиндамиципу, а также к метронидазолу, хлорамфениколу, карбапенемам, фторхинолонам. Превотеллы ротовой полости обычно чувствительны к амино- и уреидопенициллинам, но с учетом возможности выработки лактамаз препаратами выбора являются ингибитор-защищенные пенициллины и цсфалоспорины.

Клинические проявления. Обитая в десневых карманах и зубных бляшках, превотеллы могут вызывать их инфекцию, а также хронические синусит, средний отит, перитонзиллярный абсцесс, а при заносе или аспирации — абсцесс и гангрену легкого. Анаэробы кишечника выявляются при перитоните, абсцессах брюшной полости и органов малого таза, при перианальных и вагинальных воспалительных процессах. Инфекции пупочной ранки и кожи (под датчиками) нередки у новорожденных. В качестве возбудителей бактериемии анаэробы составляют не более 5%, но их всегда следует иметь в виду при гематогенных абсцессах.

Терапия. Препарат выбора — клиндамицин, эффективны ингибитор-защищенные амино- и уреидопенициллины, цефоперазон/сульбактам. В терапию вероятно анаэробных процессов (в т.ч. бактериемии) часто эмпирически включают метроиидазол.

Clostridium difficile. С. difficile — спорообразующий облигатный грам-положительная анаэроб, выделяющий токсины А и В. Обитает в почве и часто колонизирует кишечник, особенно у детей 1-го года жизни. Основной фактор риска — нарушение нормальной микрофлоры кишечника при массивной антибактеральной терапии (особенно, но не исключительно пенициллинами, цефалоспоринами, клиндамицином), что создает условия для размножения возбудителя и продукции им токсинов. Играет роль и госпитализация при наличиии в отделении носителя клостридий. Инкубационный период не известен.

Лекарственная чувствительность к метронидазолу и ванкомицину.

Клинические проявления. Псевдомембранозный колит — обычно развивается в стационаре на фоне антибиотика, но иногда — через несколько недель после выписки.

Диагностические тесты. Высев возбудителя диагностического значения не имеет. Поскольку клинические проявления связаны с воздействием токсинов, их выявление в кале (есть ИФА- системы) — основной метод. К сожалению, у здоровых носителей клостридий в возрасте до 1 года также можно выявить токсины, так что важно исключить другие инфекции. Характерные изменения выявляются при эндоскопии.

Лечение. Внутрь или в/в метронидазол (30 мг/кг/сут на 4 приема — макс. 2 г/сут), при неэффективности — внутрь ванкомицин (40 мг/кг/сут на 4 приема, макс. 500 мг/сут).

Пептострептококки. Peptostreptococcus spp. — наиболее важная в клиническом отношении группа анаэробных кокков ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, влагалища. Часто высевается из анаэробных абсцессов, обычно вместе с бактероидами.

Лекарственная чувствительность к природным и полусиптетическим пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам, клиндамицину, хлорамфениколу, на 80-90% — к фторхинолонам.

Клинические проявления. Специфическую роль пептострептококков, выявляемых обычно вместе с другими анаэробами, установить трудно.

Терапия. Выбор препаратов для лечения инфекции бактероидами бывает обычно эффективным и в отношении пептострептококков.

Enterobacteriaceae spp.

Эта группа микроорганизмов обитает в кишечнике человека, представляя серьезную опасность для новорожденных с еще не установившейся флорой кишечника. У старших детей и взрослых эти возбудители вызывают инфекции мочевых путей, являясь, в то же время, важнейшей причиной нозокомиальных инфекций.

Представители этой группы при нозокомиальной инфекции обычно полирезистентны, часто за счет выработки бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС). Поэтому основная тактика при их выявлении — базировать выбор препаратов на данных о чувствительности выделенных штаммов.

Кишечная палочка. Esherichia coli является основным возбудителем инфекций мочевых путей (см. Главу 4), у новорожденных является важной причиной менингита и септицемии (особенно штаммы, содержащие К-1 полисахарид), а у старших детей нередко вызывает нозокомиальные инфекции. Вызывающие энтерит кишечные палочки — см. Главу 3.

Лекарственная чувствительность к ампициллину снижается, особенно при ИМП, но чувствительность к аминогликозидам обычно сохраняется. БЛРС-отрицательными штаммы чувствительны к цефалоспоринам 2-4 поколения, ингибитор-защищенным пенициллинам, фторхинолонам.

Клинические проявления: менингит и септицемия новорожденных, инфекция мочевых путей у старших детей, внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония.

Терапия. При септицимии новорожденных эмпирически используют ампициллин + гентамицин. При нозокомиальных инфекциях, вызванных БЛРС-отрицательными штаммами, используют цефалоспорины и амоксицшлин/клавуланат, в т.ч. с аминогликозидами. Для БЛРС-положительных штаммов рекомендуется использовать карбапенемы, фторхинолоны, цефоперазон/сульбактам, также с аминогликозидами.

Клебсиеллы. Klebsiella pneumoniae — представитель многочисленного вида Klebsiella, патогенна для человека также К. oxitoca. Эти грам-отрицательные возбудители продуцируют эндотоксин, вызывающий ДВС-синдром и другие признаки септического процесса. Заражение возможно через загрязненные предметы: мы наблюдали случаи клебсиеллезной пневмонии у детей, помещенных в палату, где незадолго до этого был аналогичный больной.

Лекарственная чувствительность практически 100% штаммов чувствительны к карбапенемам, 70% — к амикацину, цефоперазопу/сулъбактаму и фторхинолонам. Нозокомиальные штаммы в России высоко резистентны к пенициллинам (86-100% устойчивых штаммов), в т.ч. ингибитор-защищенным (42-85%), цефалоспоринам 3-4 поколений 57-76%), что указывает на широкое распространение (81%) штаммов с БЛРС в отделениях интенсивной терапии, где проводилось исследование. В целом, доля штаммов с БЛPC превышала 60%, причем в стационарах, где эта инфекция наблюдалась часто, отмечалась более высокая частота продукции этой лактамазы. К ко-тримоксазолу устойчивы 62% штаммов, к гентамицину — 75%.

Клинические проявления: лобарная пневмония у госпитализированных (редко вне больницы у истощенных больных, при ИДС), раневая инфекция, ИМП, ИЖП.

Терапия. Эмпирически для БЛРС-отрицательных штаммов: цефалоспорины 3-4 поколения, ингибитор-защищенные пенициллины, в т. ч. с аминогликозидами, фторхинолоны. Для БЛРС-положительных штаммов: карбапенемы, фторхинолоны, цефоперазон/сульбактам, в т.ч. с аминогликозидами (лучше — с амикацином).

Провиденция. Providencia spp. распространены в окружающей среде, колонизируют желудочно-кишечный тракт. Внутрибольничную (нозокомиальную) инфекцию человека чаще вызывает P. stuartii.

Лекарственная чувствительность природная — к пенициллинам, цефалоспоринам 2-3 поколения, карбапеиемам, фторхинолонам и аминогликозидам, ко-тримоксазолу. В связи с учащающейся резистентностью важно проведение антибиоти-кограммы.

Клинические проявления: нозокомиальная инфекция мочевого тракта, реже пневмония, септицемия.

Терапия. Эмпирически используют цефалоспорины 3 поколения, карбапенемы, в т.ч. в комбинации с аминогликозидами.

Протей. Proteus vulgaris (индол-отрицательный) и Proteus mirabilis (индол-положительный) — грам-отрицательные обитатели кишечника человека, вызывающие инфекции мочевых путей (благодаря наличию фимбрий и жгутика, а также способности разлагать мочевину) и 10-15% нозокомиальных инфекций. Протей, как и другие возбудители этой группы, вызывает вспышки в отделениях для новорожденных детей, часто с развитием менингита.

Лекарственная чувствительность природная бета-лактамная — выражена в большей степени в отношении уреидопенициллинов и цефалоспоринов 2-4 поколений, но нозокомиальные штаммы протея теряют чувствительность к бета-лактамам, а также к аминогликозидам; это в большей степени относится к штаммам P. vulgaris.

Клинические проявления: ИМП, пневмония, раневая инфекция, хроническая некротическая инфекция среднего уха.

Терапия. Эмпирическая для БЛРС-отрицательных штаммов: цефалоспорины 3-4 поколения, ингибитор-защищенные пенициллины, фторхинолоны, в т.ч. в комбинации с аминогликозидами. Для БЛРС-положительных штаммов: карбапенемы, фторхинолоны, цефоперазон/сульбактам, в т.ч. с аминогликозидами.

Серрация. Serratia marcescens колонизирует кишечник и вызывает нозокомиальные инфекции, в основном, в отделениях интенсивной терапии.

Лекарственная чувствительность. Показано, что применение цефалоспоринов 3-4 поколения ведет к отбору устойчивых штаммов серраций, так что подбор препаратов должен основываться на данных антибиотикограммы.

Клинические проявления: нозокомиальная пневмония, ИМП, бактериемия.

Терапия. Эмпирически используют защищенные пенициллины широкого спектра, цефепим, карбапенемы, в т.ч. в комбинации с аминогликозидами.

Цитробактер. Citrobacter divcrsus и ряд других представителей вида обитает в кишечнике и могут колонизировать мочевые пути, респираторный тракт, раны. Вырабатывает эндотоксин, сходный с таковым клебсиелл.

Лекарственная чувствительность, как и других эитеробактерий во многом определяется наличием лактамаз.

Клинические проявления: септицемия и менингит новорожденных, нозокомиальная пневмония, инфекция мочевых путей, бактериемия.

Терапия. Эмпирически используют карбапенемы, цефепим.

Энтеробактер. Enterobacter — грам-отрицательный обитатель кишечника, на 50% (по ДНК) родственный клебсиеллам. Продуцирует эндотоксин (липополисахарид), вызывающий ДВС-синдром, лейкоцитоз или лейкопению, падение АД и другие септические проявления.

Лекарственная чувствительность. Нозокомиальные штаммы часто БЛРС+.

Клинические проявления: бактериемия, пневмония, инфекция ожогов.

Терапия. Эмпирически: защищенные уреидопенициллины, меропенем, цефепим.

Неферментирующие микроорганизмы

В эту группу входят возбудители нозокомиальных инфекций, не ферментирующие, в отличие от большинства других возбудителей, глюкозу.

Alcaligenes spp. Широко распространенные во внешней среде грам-отрицательные бактерии, некоторые из них — A. fecalis, A. xyloxidans (также известный как Achromobacter xyloxidans) колонизируют кишечник человека. Источником может быть загрязнение растворов, больничного оборудования, вентиляционных систем. Особо восприимчивы истощенные больные, в т.ч. на иммуносупрессии, инфицированные ВИЧ лица.

Лекарственная чувствительность к цефалоспоринам 3 поколения, уреидопени-инллинам, карбапенемам, но быстро вырабатывается устойчивость. Чувствительность к иминогликозидам и фторхинолонам непостоянна.

Клинические проявления: бактериемия, пневмония, послеоперационная инфекция рай, нервной системы.

Терапия. Меропенем, цефалоспорины 3-4 поколения, в т.ч. с аминогликозидами.

Acinetobacter spp. A. baumannii, A. cacoaceticus и ряд других представителей вида — грам-отрицательные каталозо-положительные коккобациллы, не ферментирующие лактозу, родственные Neisseria и Moraxella, распространены в воде и почве, они колонизируют кожу (25% взрослых), респираторный тракт (5%), мочевые пути. Частота колонизации возрастает у грахеостомированных и больных на ИВЛ; среди заболевших до половины дети с онкологической патологией, почти все — с центральным венозным катетером. Обнаруживается в местах высокой влажности — вентиляционных системах, увлажнителях, ингаляторах. Внебольничная инфекция крайне редка.

Лекарственная чувствительность больничных штаммов набольшая к амикацину п чмитнему, в последние 2 десятилетия она снижается из-за выработки лактамаз, в т.ч. металлл-бета-лактамазы (МБЛ). Нарастает устойчивость и к аминогликозидам (в России — 68-89%), цефалоспоринам 3-4 поколений (64-98%) и фторхинолонам (62-74%).

Клинические проявления: ИВЛ-ассоциированная пневмония, бактериемия, менингит, ИМИ, абдоминальный сепсис, инфекция мягких тканей.

Терапия. Ими не нем, меропенем, цефоперазон/сульбактам, в т.ч. с аминогликозидами.

Буркхолдерия сепация. Burkholderia (ранее Pseudomonas) sepacia — грамотрицательная подвижная не спорообразующая палочка. Обитает в воде и почве, ее находятся на овощах и фруктах, она вызывает гниение лука («скользкая кожура»). Растет на обычных средах, но медленно (1 дня до появления идентифицируемых колоний), поэтому о возможности его высева (муковисцидоз!) следует предупреждать лабораторию. Часто находится в стационарах (дезрастворы, инструменты, медикаменты), легко передается от человека человеку: в ряде стран до 40% больных муковисцидозом колонизированы буркхолдерией.

Лекарственная чувствительность изначальная к аминопенициллинам, цефалоспоринам 3 поколения, карбапенемам, хлорамфениколу, тобрамицину, ко-тримоксазолу, фторхинолонам, однако у большинства штаммов, выделенных у больных муковисцидозом, наблюдается множественная лекарственная устойчивость.

Клинические проявления. У иммунокомпетентных лиц возбудитель вызывает но-юкомиальные ИМП, пневмонии, сепсис, протекающие без особой тяжести. У больных муковисцидозом и хронической гранулематозной болезнью развиваются тяжелые пневмонии, при инфицировании пересаженного легкого летальность достигает 80%.

Терапия. Эмпирически: тобрамицин или ципрофлоксацин + цефтазидим или защищенный уреидопенициллин. Альтернативы: карбапенем, хлорамфеникол.

Псевдомонады. Pseudomonas aeruginosa (из-за выработки синего пигмента известен как сине-гнойная палочка) — широко распространенный микроорганизм, обитающий в сырых местах — сливах раковины, ванн, душевых поддонов, увлажнителях, аэрозольных аппаратах. Колонизация наблюдается часто, выделение их из клинических проб в отсутствие проявлений диагностического значения пе имеет. Заболевание развивается, в основном, у лиц с нарушенными барьерами (трахеостомия, ИВЛ, муковисцидоз, нейтропения, ожоги), а также при манипуляциях (катетеризация, пункции и т.д.).

Лекарственная чувствительность. Псевдомонады обладают способностью быстро вырабатывать устойчивость к антибиотикам. В России штаммы возбудителя, выделенные в ОРИТ, в 50-75% устойчивы к гентамицину, ципрофлоксацину, уреидопенициллинам, цефалоспоринам 3 поколения, в т.ч. «противопсевдомонадным» (цефтазидиму, цефоперазону/сульбактаму). Высок уровень устойчивости псевдомонад и к амикацину, а из-за выработки металло-бета-лактамазы (МБЛ) — к меропенему, имипенему (40%). В детских отделениях уровень устойчивости к цефалоспоринам 3-4 поколений и аминогликозидам (тобрамицину) ниже.

Клинические проявления практически неотличимы от вызванных энтеробакте-риями, при плеврите, ожоговом нагноении; характерен синеватый вид гноя.

Терапия. Эмпирически: карбапенемы, цефепим, цефтазидим, ципрофлоксацин, в т.ч. с аминогликозидами.

Stenotrophomonas. S. maltophilia — грам-отрицательиая аэробная палочка, широко распространенная во внешней среде, нередко выделяется из кала. Инфицирует больных на иммуносу-прессии, длительно получающих антибиотики, имеющих внутривенные катетеры.

Лекарственная чувствительность к ко-тримоксазолу. Металло-бета-лактамазы (МБЛ) делают его устойчивым ко всем (3-лактамам, в т.ч. карбапенемам.

Клинические проявления: септицемия, раневая инфекция, пневмония, ИМИ.

Терапия. Ко-тримоксазол в комбинации с защищенными пенициллинами и фторхинолоном. Используют и доксициклин или ципрофлоксацин + тикарциллин/клавуланат.

Стафилококки

Нозокомиальная стафилококковая инфекция распространена повсеместно, ее вызывает, в основном, S. aureus: коагулазо-отрицательный (белый, КоаНС) стафилококк представляет собой серьезную угрозу для новорожденных детей.

Лекарственная чувствительность. Среди больничных штаммов S. aureus в России 50% (0-87%) составляют метициллинорезистентные (МРЗС), но чувствительные на 100% к ванкомицииу, линезолиду, мупироцин, а также (на 97-99%) к фузидиевой кислоте и ко-тримоксазолу. 46-75% стафилококков были устойчивы к остальным препаратам. В США в ОРИТ доля МРЗС в 2003 г. достигла 60%. Среди КоаНС встречаются как чувствительные к метициллииу штаммы (МЧЭС), так и резистентные (МРЭС).

Клинические проявления. Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция, вызванная стафилококком как МЧЗС, так и МРЗС) проявляется в форме бактериемии, сепсиса, остеомиелита, артрита, эндокардита (особенно частого при длительной катетеризации магистральной вены), в виде органного поражения (чаще всего пневмонии), а также как раневая инфекция и инфекция мягких тканей.

Терапия. Практически все случаи нозокомиальной стафилококковой инфекции следует расценивать как МРЗС и эмпирически использовать ванкомицин (в т.ч. в комбинации с аминогликозидами или рифампицином). Препарат резерва — линезолид. Местные процессы, вызванные МРЗС, поддаются лечению мупироцином.

При лечении инфекции, вызванной КоаНС, используют те же правила, что и в отношении золотистого стафилококка соответствующей чувствительности; но и в этом случае эмпирически оправдано применение ванкомицина.

Профилактика. Для борьбы с носительством стафилококков персоналом применяется обработка входа в нос мупироцином (Бактробан) в течение 5 дней.

Энтерококки

Enterococcus spp. — ранее относимые к стрептококкам группы D — каталазо-отрицательные, обитающие в кишечнике, нередко также в уретре, влагалище, реже во рту. Близок к ним S. bovis, обитающий в кишечнике и вызывающий бактериемию и эндокардит у лиц с патологией толстого кишечника. Обладая умеренной патогенностью, энтерококки рассматриваются как оппортунистические возбудители внутрибольничных инфекций, особенно у лиц, получающих много антибиотиков. Ко-патогенами чаще всего становятся грам-отрицательные бактерии.

Лекарственная чувствительность к линезолиду (100%), ванкомицину (98% — только Е. fecium). К ампициллину чувствителен Е. fecalis, но не Е. fecium (97% и 8% соответственно). Оба штамма устойчивы к тетрациклинам (Е. fecalis 69%, Е. fecium 53%), хлорамфениколу (45% и 58%), ципрофлоксацину (70% и 100%), гентамицину (41% и 82%), стретомицину (34% и 74%). Энтерококки изначально устойчивы к бета-лактамам (кроме ампициллина), клиндамицину, ко-тримоксазолу. В целом, частота выявления устойчивых штаммов Е. fecalis намного ниже, чем Е. fecium.

В США в 2003 г. доля устойчивых к ванкомицину энтерококков (ВРЭ) в ОРИТ составила 28%5; для лечения вызванных ими инфекций у взрослых там лицензированы квинупристин-дальфопристин, даптомицин. Доля МРЗС и ВРЭ в педиатрических ОРИТ США намного ниже чем во взрослых (< 4%), эта цифра также ниже, чем частота резистентных к цефтазидиму и аминогликозидам грамотрицательных возбудителей (10-24% с 3% выделяющих БЛРС).

Клинические проявления. Помимо бактериемии, энтерококки вызывают инфекцию мочевых путей, эндокардит, внутриабдоминальную инфекцию. Часто осложняет использование эндопротезов, шунтов и в/в катетеров.

Диагностические тесты. Достоверным является высев из стерильных в норме жидкостей. Обнаружение возбудителей в крови в 85-90% указывает на инфекцию.

Терапия. Стандартом лечения энтерококковой инфекции является ампициллин, амоксищиишн или ванкомицин в комбинации с аминогликозидом; с учетом высокой устойчивости к гентамицину в России, следует использовать другой препарат этой группы. При выделении резистентных к ванкомицину штаммов используют линезолид, доксициклин, хлорамфеникол (не у новорожденных!), даптомицин; терапия эндокардита требует 4-6 недель, другие инфекции лечат более короткими курсами.

Смотри еще:

Что такое внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции

Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) инфекций

Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz