Температура и боль в горле — нужны антибиотики или нет

В отечественной литературе воспаление небных миндалин принято называть тонзиллитом или тонзилофарингитом, тогда как под термином «фарингит» (зарубежные авторы используют его как синоним нашему термину «тонзиллит») понимаю диффузное более или менее равномерное воспаление (чаще всего вирусное) слизистой оболочки и лимфоидных элементов рото- и носоглотки.

Тонзиллит вызывают практически все респираторные вирусы, энтеровирусы, вирус Эпштейн-Барр, редко — простого герпеса. Из бактериальных возбудителей основным является Streptococcus pyogenes, в частности бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) является возбудителем в 15-30% случаев. Значительно реже тонзиллит вызывают -гемолитические стрептококки групп С и G, у подростков — Arccinobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae. Mycoplasma pneumoniae и особенно Chlamydophila pneumoniae также могут вызвать тонзиллит, как и Yersinia enterocolitica. Тонзиллит с налетом — наиболее частая локализация дифтерии.

Воспаление миндалин могут обусловить и неинфекционные причины, как это происходит при синдромах Кавасаки, Маршалла, Бехчета, а также при курении.

Тонзиллит у детей раннего возраста вызывается чаще аденовирусом и вирусом Эпштейн-Барр — возбудителем инфекционного мононуклеоза. У детей первых 2 лет жизни вероятность стрептококкового тонзиллита крайне мала, она учащается с возраста 5 лет (25 %), а у подростков вызывает до 40 % случаев острого тонзиллита.

Важно!!! Клинически тонзиллиты разной этиологии имеют много общего, что создает сложности при дифференциальной диагностике. Это приводит к тому, что многие больные тонзиллитом получают ненужное им антибактериальное лечение. Характер наложений па миндалинах при остром тонзиллите далеко не всегда позволяет дифференцировать этиологию болезни. Распространенная среди врачей точка зрения, что наложения на миндалинах всегда требуют лечения антибиотика, на практике не подтверждается.

Осложнения характерны только для БГСА-тонзиллита. Это шейный лимфаденит, перитонзиллярный и заглоточный абсцессы, средний отит, синусит. Не менее серьезны негнойные осложнения: острая ревматическая лихорадка (через 2-4 недель после нелеченого тонзиллита), реже — острый постстрептококковый гломерулонефрит и токсический шок.

Признаки острого тонзиллита

Для острого тонзиллита у детей вне зависимости от этиологии характерны внезапное начало с температурой до 39-40°С, ознобом, болями в горле. Выявляются гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, в т.ч. выходящая за границы миндалин, отечность миндалин, язычка и глотки, часто фолликулярным или лакунарный выпот, белые налеты, болезненность регионарных лимфатических узлов. Это ставит перед клиницистом сложную задачу дифференцировать вирусный и БГСА-тонзиллит, поскольку последний — требует антибактериального лечения для предупреждения осложнений.

Для вирусных тонзиллитов характерны кашель, катаральный синдром, конъюнктивит, что при БГСА-тонзиллите встречается редко, в основном только при смешанной инфекции. При мононуклеозе в крови часто выявляются широкоплазменные лимфоциты. Иногда налеты на миндалинах появляются вследствие кандидоза слизистых оболочек полости рта, как правило, после массивной антибактериальной терапии.

Герпангину вызывают энтеровирусы Коксаки и ECHO; пик заболеваемости приходится на летние месяцы. Клинически протекает с высокой температурой, недомоганием, головной болью, снижением аппетита, иногда с болями в животе и рвотой. Характерно высыпание мелких пузырьков (микровезикул) на дужках, мягком небе, язычке, небных миндалинах, задней стенке глотки. Везикулы в момент появления мелкие, в последующие 3-4 дня они увеличиваются, образовавшиеся после их разрыва эрозии (одновременно 5-6) очень болезненны, обычно окружены кольцом эритемы.

Тонзиллит при синдроме Маршалла (см. Синдром Маршала — это частые ангины у детей).

Обследование при остром тонзиллите

Экспресс-тест и(или) мазок на БГСА, антистрептолизин-О (АСЛО), полимеразная цепная реакция (ПЦР) и/или серология на ЭБВ. Маркеры бактериального воспаления мало помогают в дифференциальной диагностике тонзиллитов, поскольку их высокие значения часты как при БГСА-инфекции, так и при вирусных формах.

Так, при тонзиллитах, вызванных аденовирусами и вирусом Эпштейн-Барр, у 1/3 детей имеется лейкоцитоз и пределах 10-15х10⁹/л, у 1/3 — выше 15х10⁹/л, у 1/4 детей выявляется уровень СРВ 30-60 мг/л, а у 1/3 — выше 60 мг/л. ПКТ выше 2 нг/мл у половины больных. Поэтому диагностическое значение маркеров невелико (ППР — 31-57 %, ПОР — 48-86%), тогда как ППР при конъюнктивите и назофарингите для диагноза аденвирусной инфекции и составляет соответственно 83 и 76 %, а ПОР — 80 и 90 %, т. е. выше, чем у лабораторных маркеров.

При гладком течении повторный анализ крови и маркеров не нужен.

Лечение тонзиллита

Лечение БГСА-тонзиллита: перорально пенициллин-V в суточной дозе 50-75 мг/кг, или цефалексин — 50 мг/кг в сутки, или амоксициллин (Флемоксип Солютаб) — 50-75 мг/кг в сутки, курс — 10 дней (убедиться, что нет инфекции Эпштейн Барр), амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Флемоклав Солютаб) -40-90 мг/кг в сутки, курс — 10 дней; или азитромицин (Сумамед) 10 мг/сут, курс — 5 дней; или джозамицип (Вильпрафеп Солютаб) — 50 мг/кг в сутки, курс — 10 дней; или цефтибутен (Цедекс) перорально — 9 мг/кг 1 раз в сутки, курс — 5-10 дней; или цефуроксим-аксетил — 250 мг/сут, курс 5 дней. Однократно внутримышечно вводится бензатина бензилпенициллин 600 тыс. ЕД (масса тела до 25 кг) — 1200 тыс. ЕД. Желателен (а при коротких курсах — обязателен) повторный посев через 4 недели.

Лечение вирусных тонзиллитов: симптоматическое, полоскания горла.

Эмпирическое лечение острого тонзиллита проводится при отсутствии данных о БГСА.

• Больному (особенно старше 4- 5 лет) с острым тонзиллитом, протекающим без катара и кашля, можно назначить антибиотик до получения данных экспресс-теста, посева на БГСА или АСЛО (хотя задержка лечения па 2-3 дня до получения результата не увеличивает риск ревматизма). Быстрое (за 18-36 часов) падение температуры говорит в пользу бактериального тонзиллита — лечение продолжают, при отсутствии эффекта (и/или отрицательных данных посева) антибиотик отменяют.
• Больному с острым тонзиллитом, протекающим с кашлем, назофарингитом, конъюнктивитом, в т. ч. при лейкоцитозе 15-20х10⁹/л, антибиотик не назначают (до получения результатов анализов на БГСА).
• При нейтрофильном лейкоцитозе > 20х10⁹/л, СРВ > 60 мг/л и/или ПКТ > 2 нг/мл при невозможности обследования назначают антибиотик; если он не дал эффекта за 48 часа, его отменяют.