Глава III. Диагностика гельминтозов (Василькова, 1953г)

Полное содержание книги Основные гельминтозы человека и борьба с ними (З. Г. Василькова, 1953г) смотри здесь

Глава III. Диагностика гельминтозов и методы гельминтологических исследований

При изучении клинической картины различных гельминтозов специфические явления, характерные для определенного гельминтоза и отличающие его от заболеваний иной этиологии, обычно не наблюдаются. Поэтому точный диагноз гельминтозов не может быть поставлен на основании только клинической картины, а должен подтверждаться лабораторными методами исследования, а также собиранием сведений о выделении паразитов (аскарид, остриц) или их фрагментов (члеников тениид).

Необходимо обследовать на гельминтозы всех больных, обращающихся за медицинской помощью, и особенно больных, обращающихся к педиатру, терапевту и невропатологу с жалобами на явления со стороны желудочно-кишечного тракта, нервной системы и с анемией. Если врач не всегда может применить лабораторные методы исследования, то опросить больного о выделении у него гельминтов обязан каждый медицинский работник, оказывающий помощь в амбулатории или стационаре.

При наличии приведенных в соответствующих главах клинических показаний следует уточнить диагноз при помощи лабораторных методов исследования на гельминтозы.

Диагноз гельминтозов ставится при обнаружении паразитов, их члеников или яиц (специальные методы исследования) и при наличии реакций, вызываемых гельминтами в организме хозяина (подсобные методы). Объектами исследования при гельминтозах являются: 1) испражнения, 2) выделенные паразиты, 3) ректальная и перианальная слизь, 4) содержимое подногтевых пространств, 5) дуоденальное содержимое, 6) мокрота, 7) кровь, 8) частицы тканей.

В связи с преобладанием кишечных гельминтозов наибольшее практическое значение имеет исследование испражнений.

Методы исследования испражнений на гельминтозы

Испражнения доставляются в лабораторию в чистой стеклянной посуде (около четверти стакана испражнений, взятых из разных мест одной порции); при плановом обследовании допускается доставка испражнений в лабораторию в спичечных или лубочных коробочках.

Для контроля дегельминтизации доставляется (по назначению врача) вся порция испражнений, собранная после приема противоглистного средства и слабительного (в больших закрытых стеклянных банках, ведрах).

Микроскопическое исследование испражнений является основным при диагностике кишечных гельминтозов; ему всегда должен предшествовать общий макроскопический осмотр фекалий для обнаружения члеников крупных цестод, остриц, аскарид и др.

Испражнения должны быть свежими или консервированными (в 5% растворе формалина), так как высыхание резко изменяет структуру яиц. Кроме того, при стоянии фекалий происходит быстрое развитие яиц некоторых гельминтов (например, анкилостом), что затрудняет диагностику.

Согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР, необходимо исследовать испражнения одновременно по методу Фюллеборна и нативного мазка.

Нативный мазок

Нативный мазок: небольшой кусочек фекалий (с горошину), взятый спичкой, стеклянной или деревянной палочкой из разных мест доставленной порции, тщательно растирают на предметном стекле в капле 50% раствора глицерина или в физиологическом растворе, или в воде. Накрывают покровным стеклом, слегка надавливая последнее (препаровальной иглой). Мазок должен быть тонким, прозрачным и равномерным. Он применяется лишь как дополнение к другим методам, дающим обогащение препарата. Просматривать следует не менее двух препаратов.

С целью обнаружения личинок гельминтов (а также яиц их) нативный мазок делается следующим образом (по Шульману): 2-3 г фекалий тщательно размешивают «закручиванием» стеклянной палочкой в эмульсию с пятикратным количеством чистой воды или физиологического раствора. Во время размешивания личинки скопляются у стеклянной палочки, поэтому тотчас после окончания размешивания каплю эмульсии быстро переносят стеклянной палочкой на предметное стекло, накрывают покровным и исследуют. С. Д. Любченко (1936) доказала, что метод закручивания является более эффективным, чем метод мазка, особенно в отношении яиц аскарид. На основании работы С. Д. Любченко мы считаем целесообразным заменить метод мазка методом закручивания.

Метод Фюллеборна

Метод Фюллеборна: 5-10 г фекалий, взятых из разных мест, помещают в баночку емкостью в 50-100 мл и тщательно растирают стеклянной или деревянной палочкой в насыщенном растворе поваренной соли (400 г этой соли растворяют в 1 л воды, нагревают до кипения и фильтруют через слой ваты или марли; раствор употребляется холодный: удельный вес 1,2). Раствор приливают постепенно, пока не получится равномерная суспензия, причем общее количество приливаемого раствора должно быть приблизительно в 20 раз больше количества фекалий. Для перемешивания фекалий Фюллеборн рекомендовал употреблять чайные стаканы, но удобнее готовить суспензию в баночках для мази емкостью в 50-100 мл, используя по две баночки на каждый анализ (или в стаканчиках емкостью в 100 мл).

Тотчас после приготовления суспензии с поверхности ее удаляют шпателем, металлическим совочком или кусочком чистой бумаги всплывшие на поверхность крупные частицы (растительные образования, непереваренные остатки пищи и пр), после чего смесь оставляют стоять на 1-1,5 часа. По истечении этого времени с поверхности смеси снимают всю пленку прикосновением проволочной или платиновой петли (плашмя) диаметром не больше 1 см, согнутой под прямым углом; пленку стряхивают на предметное стекло и накрывают покровным стеклом. Под каждое покровное стекло (18х18 мм) помещают 3-4 капли. Всего следует приготовить не менее 4 препаратов (на каждый препарат — одно покровное стекло). Петлю прокаливают на огне и промывают водой после каждого анализа.

По методу Фюллеборна быстро и легко обнаруживаются яйца всех нематод (за исключением неоплодотворенных яиц аскарид) и яйца карликового цепня.

Яйца трематод и крупных ленточных гельминтов всплывают плохо, поэтому в районах широкого распространения этих гельминтов рекомендуется дополнительно просматривать 2-4 препарата со дна смеси. После снятия пленки с поверхности смесь выливают из посуды, оставляя на дне небольшой слой ее; 4-6 капель осадка переносят пипеткой или платиновой петлей на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и исследуют. Для просветления к капле осадка прибавляют каплю глицерина.

Таблица. Сравнительные данные о форме и размере яиц гельминтов

Вид паразита	Форма, строение и размеры (в микронах) яиц	Фото
Аскарида (Ascaris lumbricoides) оплодотворенное яйцо	Овальная (реже шаровидная) форма, толстая, многослойная обо­лочка; наружная белковая оболочка крупнобугристая, окрашивающаяся в темножелтый цвет пиг­ментами испражнений. Внутри яйца мелкозернистый, шаровидный бластомэр, занимающий все яйцо за исключением полюсов. Размер: 50-70X40-50. Иногда яйца аскариды встречаются без белковой оболочки; они прозрачные, бесцветные или серозеленоватого оттенка и покрыты ровной, толстой оболочкой.
Аскарида (Ascaris lumbricoides) неоплодотворенное яйцо	Удлиненная, вытянутая, иногда трехгранная, грушевидная, непра­вильная форма; белковая оболоч­ка — тонкая, мелкобугристая, упло­щенная на полюсах, желтоватого цвета. Все содержимое яйца запол­нено крупными полигональными желточными клетками (от полюса до полюса). Размер: 50-106X40-50.
Власоглав (Trichocephalus trichiurus, прежнее название — Trichocephalus dispar)	Яйцевидная, бочонкообразная фор­ма; толстая, многослойная оболочка золотистожелтого или коричневого цвета (от пигмента испражнений). На полюсах имеются бесцветные, прозрачные, пробковидные образования; внутри яйца — мелкозернистое содержимое. Размер: 50-54X22-23.
Острица (Enterobius vermicularis, прежнее название Oxyuris vermicularis)	Неправильная яйцевидная форма; тонкая, гладкая, бесцветная, многослойная оболочка; одна сторона уплощена, другая выпукла. Внутри яйца — зародыш на разной стадии развития, вплоть до личинки. Размер: 50-60X20-30.
Анкилостома (Ancylostoma duodenale и Necator americanus — диагностика этих двух видов по яйцам затруднительна)	Правильная, овальная форма; тон­кая, прозрачная, бесцветная оболоч­ка. Внутри свежеотложенных яиц 4 бластомера, лежащих а центральной части яйца. Размер: 54-70X36-40.
Трихостронгилус (Trichostrongylus sp. — виды этого рода, встре­чающиеся у человека, по яйцам не диагносцируются)	Овальная, яйцевидная форма; тонкая, прозрачная, бесцветная оболоч­ка с одним тупым закругленным и другим острым концом. Внутри свежевыделенных яиц 16-30 бластомеров. Размер: 73-80X40-43.
Бычий цепень (Taeniarhynchus saginatus, прежнее название Taenia saginata) и свиной цепень (Taenia solium)	Шаровидная форма, яйцевая обо­лочка с 1-2 нитями. Внутри яйца онкосфера (зародыш) с толстой радиально исчерченной оболочкой, темнокоричневого цвета, с 6 эмбриональными крючочками внутри. Раз­меры онкосферы 31X40. Бычий и свиной цепень по строению яиц не различимы. В испражнениях чело­века встречаются не яйца, а онкосферы.
Карликовый цепень (Нуmenolepis nana, прежнее название — Tae­nia nana)	Овальная форма; тонкая бесцвет­ная оболочка с лимоноподобной онкосферой внутри, от полюсов которой отходят длинные нитевидные придатки (филаменты); размер 40Х50. В онкосфере 6 зародышевых крючочков.
Лентец широкий (Diphyllobothrium latum, прежнее название Bothriocephalus latus)	Яйцевидная форма; толстая, глад­кая оболочка серого или темнобурого цвета; внутри яйца крупнозернистое содержимое, на верхнем полюсе — крышечка, на противопо­ложном — бугорок (утолщение скор­лупы). Размер: 68-71X45.
Описторхис (Opisthorchis Felineus, прежнее название Distomum sibiricum)	Яйцевидная форма; тонкая глад­кая оболочка бледножелтого цвета, с крышечкой на верхнем полюсе и с шипиком на противоположном полюсе. Нижняя половина яйца рас­ширена, внутреннее содержимое яйца мелкозернистое. Размер: 26-32X11-15.
Дикроцелиум — (Dicrocoelium lanceatum, прежнее название — Dicrocoelium lanceolatum)	Яйцевидная форма; толстая глад­кая оболочка желтого или темнокоричневого цвета, с крышечкой на верхнем полюсе; одна сторона уплощена и слегка вогнута. Внутри яйца две крупные желточные клетки.Размер: 38-45X25-30.
Фасциола (Fasciola hepatica, прежнее название — Distomum hepaticum)	Яйцевидная, правильная форма, тонкая гладкая оболочка желтого цвета, с крышечкой на верхнем по­люсе. Внутри яйца — многочисленные желточные клетки. Размер: 130-145X70-90.

Метод Бермана

Метод Бермана применяется для исследования испражнений на личинки гельминтов (при стронгилоидозе). Этот метод заключается в следующем: 5 г фекалий на металлической сетке (для этих целей удобна цедилка для молока) помещают на стеклянную воронку, прикрепленную к штативу. На нижний конец воронки надевают резиновую трубку с зажимом.

Сетку с калом приподнимают и в воронку наливают нагретую приблизительно до 50° воду таким образом, чтобы нижняя часть сетки с калом была погружена в воду. Личинки активно переходят в воду и скопляются в нижней части резиновой трубки. Через 2-4 часа открывают зажим и жидкость спускают в одну или две центрифужные пробирки.

После центрифугирования в течение 1-2 минут верхнюю часть жидкости быстро сливают, а осадок наносят каплями на предметные стекла и исследуют под покровными стеклами или распределяют тонким слоем на 2-3 больших стекла и тогда исследуют без покровных стекол.

Метод Бермана применяется также и для исследования почвы на наличие личинок анкилостом.

Метод Столла

Метод Столла применяется для определения интенсивности инвазии. В специальную стеклянную колбочку наливают децинормальный раствор едкого натра до метки 56 см³, а затем прибавляют испражнения до тех на пор, пока уровень жидкости не достигнет 60 см³, т. е. 4 см³. После взбалтывания со стеклянными бусами берут для исследования 0,075 мл смеси и исследуют под одним-двумя обычными покровными стеклами. Полученную сумму умножают на 200, чтобы получить количество яиц, содержащихся в 1 см³  испражнений.

Исследование дуоденального содержимого

Дуоденальный сок и пузырную желчь, полученные обычным путем при помощи зондирования (а пузырную желчь и после рефлекса с желчного пузыря), тщательно смешивают с равным объемом этилового эфира; смесь центрифугируют, после чего осадок исследуют под микроскопом. Помимо осадка, микроскопическому исследованию обязательно подвергаются плавающие в жидкости хлопья, в которых могут находиться яйца гельминтов. При исследование на яйца гельминтов желудочного сока и рвотных масс можно пользоваться этой же методикой.

Исследование дуоденального сока и содержимого желудка необходимо производить при подозрении на глистные заболевания печени, желчного пузыря (описторхоз, фасциолез, дикроцелиоз) и двенадцатиперстной кишки (стронгилоидоз).

Исследование мокроты

Мокроту растирают по стеклянной пластинке, плотно накрывают другой стеклянной пластинкой и рассматривают невооруженным глазом на светлом и черном фоне, а также под лупой при проходящем свете. Отдельные кусочки мокроты («ржавые» скопления, обрывки тканей и пр.) наносят тонким слоем на предметное стекло, плотно накрывают его покровным и исследуют при малом и большом увеличении микроскопа.

Анализ мокроты следует производить при подозрении па эхинококкоз легких, парагонимоз и аскаридозную пневмонию. В мокроте могут быть обрывки оболочки эхинококковых пузырей с головками эхинококков, крючья эхинококков, личинки аскарид и яйца парагонимусов (трематод, паразитирующих в легких).

Исследование тканей на цистицеркоз и трихинеллез

а) Для диагносцирования цистицеркоза кожи, подкожной клетчатки или мышц, асептически вырезанный кусочек соответствующей ткани исследуют сначала не вооруженным глазом. Участки тканей раздвигают при помощи препаровальных игл с целью обнаружения видимого простым глазом пузырька — цистицерка (фото А); длина его 6-20 мм, ширина 5-10 мм. При обнаружении пузырька, подозрительного на цистицерк, он раздавливается между двумя предметными стеклами и рассматривается под микроскопом. Цистицерк (Cistycercus cellulosae) определяется по наличию сколекса с четырьмя присосками и венчиком крючьев (фото Б).

Фото. А — цистицерки с вывернутыми наружу сколексами; Б — Головка свинного цепня.

б) Для диагносцирования трихинеллеза асептически вырезанный кусочек мышцы (двуглавой или икроножной) тщательно измельчают в 50% растворе глицерина на тончайшие волоконца с помощью препаровальных игл. Измельченные мышцы сдавливаются между двумя предметными стеклами и исследуются при малом увеличении микроскопа в затемненном поле зрения. Исследование мышц на трихинеллез рекомендуется производить не ранее чем на 8-й день заболевания. Личинки трихинелл находятся в мышцах в свернутом спиралью положении: они заключены в лимонообразные капсулы.

Фото. А — Личинки трихинелл в мышцах; Б — Обызвествленные капсулы трихинелл.

Рентгеноскопия

Наиболее часто рентгеноскопия применяется для диагносцирования эхинококкоза и реже — цистицеркоза. Цистицерки обнаруживаются при рентгеноскопии только после обызвествления (в случаях длительного заболевания). За последние годы рентгеноскопия применяется и для диагносцирования аскаридоза как в ранней личиночной стадии, так отчасти и в кишечной стадии.

В период миграции личинок аскарид (и анкилостомид) в легких выявляются нестойкие, иногда множественные воспалительные очаги; одновременно в крови появляется значительная эозинофилия.

Половозрелые аскариды хорошо видны при рентгеноскопии кишечника пораженных лиц. Этот метод, несмотря на его сложность и громоздкость, должен быть использован как дополнительный для диагностики аскаридоза в случаях с отрицательным копрологическим анализом. По данным Е. С. Геселевич, из 180 больных аскаридозом, выявленных при рентгеноскопии, у 54 в кале не было обнаружено яиц аскарид (смотри здесь).