Пневмококки

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008), Антибиотики у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008).

Streptococcus pneumoniae — грам-положительный капсульный диплококк, обитающий в носоглотке, частота его носительства у детей 15-30%, она выше у детей 1-4 лет. Пневмококк не выделяет токсинов, его полисахаридная капсула подавляет фагоцитоз. Капсульные полисахариды типоспецифичны, существует около 100 серогрупп и серотипов, у детей чаще встречаются серотипы 1, 3, 6, 9, 14, 19, 23.

Новорожденные дети получают от матери антитела ко многим типам пневмококка, по мере снижения их уровней пневмококковая заболеваемость повышается, особенно со 2-го полугодия жизни. Носительство в носоглотке сопровождается естественной типоспецифической иммунизацией, но до возраста 3 лет уровни антител остаются низкими (особенно к менее иммуногенным серотипам 6 и 19), что делает эту возрастную группу особо восприимчивой к пневмококковой инфекции. При колонизации пневмококком нового для ребенка серотипа у 15% в течение 1 месяца развивается заболевание, чаще острый средний отит; ОРВИ повышает риск развития заболевания.

Лекарственная чувствительность пневмококка

Устойчивость пневмококков связана не с действием лактамаз, а с модификацией пенициллин-связывающих белков (см. Главу 1), а в отношении макролидов — с активным выведением — эффлюксом (только 14- и 15-членных) и модификацией рибосом метилазой (устойчивость ко всем макролидам). В ряде стран 20-60% пневмококков устойчивы к пенициллину и макролидам.

В России циркулируют, в основном, чувствительные штаммы пневмококка (90-95% к пенициллину и 99-100% к амоксициллину), что позволяет шире использовать эти препараты. Но за период с 1999 по 2005 гг. процент штаммов со сниженной чувствительностью повысился с 11,5 до 18,2 % в Южном округе, с 8,6 до 10% в Центральном, с 7,1 до 22,3 в Уральском, с 4,5 до 14% в Москве. Как указано в Главе 1, много таких штаммов циркулирует в ДДУ и, особенно, в детских домах. Около 1/3 устойчивых к пенициллину штаммов имеют сниженную чувствительность к макролидам, 4-8% к цефтриаксону и цефотаксиму, а также до половины — к ампициллину; однако чувствительность к амоксициллину и амоксициллину/клавуланату; как правило, сохранялась.

Чувствительность к хлорамфениколу, клиндамицину; рифампицину сохраняют более 90% пневмококков, к имипенему и ванкомицину — 100%. Но в Центральном и Северозападном округах 12-15% штаммов пневмококков нечувствительны к азитромицину, эритромицину и другим 14-членным макролидам, эта цифра ниже (10%) в отношении мидекамицина и других 16-членных макролидов.

К ко-тримоксазолу устойчивы 35-60%, к тетрациклину — 20-50% штаммов, эти препараты больше не применимы при респираторной патологии. Пневмококки полностью резистентны к гентамицину и другим аминогликозидам, так что их использование для монотерапии респираторных инфекций недопустимо.

Клинические синдромы пневмококковой инфекции

Пневмококк является наиболее частым возбудителем отита (35-50%), синусита (20-40%), бактериемии (до 80%), менингита (10-20%) и, особенно, пневмоний (80-90% в раннем возрасте, 40-50% в более старшем). Повышают восприимчивость к инвазивной инфекции иммунодефицит (в т.ч. ВИЧ-инфекция), аспления, наличие кохлеарного имплантата, пороки сердца, астма, леченая стероидами, нефротический синдром, сахарный диабет, дефекты черепа с подтеканием ликвора.

Некоторые серотипы (3, 5, 19А) вызывают более тяжелые заболевания. Наличие типоспецифических антител у ребенка, если и не спасают от заражения, то снижают тяжесть процесса: неосложненная пневмония чаще сопровождается вторичным иммунным ответом (с выработкой IgG-антител уже на 1-й неделе болезни), что свидетельствует о повторной встрече с данным серотипом. Для осложненных пневмоний типичен первичный иммунный ответ с выработкой IgG-антител лишь к 3-й неделе болезни.

Диагностика пневмококка

Диагностические тесты. Высев пневмококка из ликвора, крови или стерильных в норме полостей (плевры, среднего уха, пунктата легкого), а также в высоком титре (10⁵и более на мл) из трахеального аспирата решает диагноз.

Высев пневмококка (Streptococcus pneumoniae) из носоглотки значения не имеет ввиду высокой частоты носительства.

Выявление капсульных антигенов методов ВИЭФ, ЛА, ПЦР в крови, СМЖ, экссудатах, моче при соответствующей клинике указывает на этиологическую роль пневмококка.

Терапия. Препараты и дозы указаны в разделах Менингит, Средний отит, Внебольничные пневмонии, Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ).

Вакцинация против пневмококка

В России зарегистрирована полисахаридная вакцина Пневмо 23, включающая практически все циркулирующие серотипы пневмококка. Она иммуногенна с 2 лет, вакцинация (1 инъекция) рекомендуется детям групп риска (см. выше) и пожилым. Вакцинация в интернатах и домах ребенка, помимо сокращения носительства пневмококков, в т.ч. резистентных, сокращает респираторную заболеваемость, в т.ч. у больных астмой, у часто болеющих. Неспецифическое действие Пневмо 23, более выраженное чем у лизатов, вероятно, связано с мощной стимуляцией Т-хелпер-1 системы вводимыми парентерально полисахаридами. Введение Пневмо 23 детям, инфицированным микобактериями туберкулеза, многократно снизило частоту ОРЗ, особенно при введении вместе с гриппозными вакцинами.

Конъюгированные с белком 7-13 валентные пневмококковые вакцины иммуногенны с первых месяцев жизни (вводится в возрасте 2, 3, 4 и 18 месяцев вместе с другими вакцинами), они включены в Календарь вакцинации ряда стран. Результаты применения первой такой вакцины (7-валентная Превенар — серотипы 4, 6В, 9V, 14, 19F, 18С, 23F) снизило частоту бактериемических форм пневмококковой инфекции у детей 0-4 лет на 69%, 5-17 лет — на 27%; то, что эти формы стали наблюдаться реже у взрослых (на 42% в возрасте 18-49 лет и на 37% у лиц старше 65 лет) указывает на создание коллективного иммунитета. Вакцина предотвращает 83% менингитов, 57% отитов, вызванных вакцинными серотипами, защищает от 80% штаммов пневмококка с промежуточной и 100% с высокой устойчивостью к пенициллину; она регистрируется в России.