УЗИ в гинекологии (лекция на Диагностере)

Статья находится в разработке.

На УЗИ малого таза у женщин оценивают тело матки, эндометрий, шейку матки, яичники, позадиматочное пространство и мочевой пузырь.

Всегда следует начинать конвексным датчиком 2,5-5 МГц с трансабдоминального доступа при наполненном мочевом пузыре для определения топографии органов малого таза, размеров и строения патологических объемных образований, при необходимости оценки органов брюшной полости и забрюшинного пространства.. Оптимальным считается наполнение мочевого пузыря, когда он перекрывает дно тела не увеличенной матки.

Трансвагинальное УЗИ проводят специальным вагинальным датчиком, на расстоянии максимально приближенном к изучаемым органам, что позволяет использовать высокие частоты и оценивать мелкие детали структуры органов. Изображение не зависит от конституции пациентки, работы кишечника, мочевой пузырь должно опорожнить. Не используется в детской практике, далеко расположенные и крупные образования не попадают в плоскость сканирования, сложно определить взаиморасположение органов.

При ТВУЗИ риск инфицирования: защитные одноразовые чехлы на датчик, обработка датчика специальным асептическим расствором после каждого исследования, одноразовые перчатки у врача.

ТАУЗИ

Датчик ставят вдоль вдоль белой линии живота в его нижних отделах. Получают продольный срез матки и шейки. Если метка датчика обращена вверх, на экране матка слева, шейка справа.

Оценивают миометрий и эндометрий полости и шейки матки, также позадиматочное пространство.

Затем поворачивают датчик на 90° меткой против часовой стрелки, осматривают и измеряют матку в поперечной плоскости; на уровне трубных углов сбоку от матки придатки и яичники.

ТВУЗИ

Датчик вводят во влагалище, располагают, чтобы метка оказалась в верху на 12-ти часах. Оценивают миометрий и эндометрий полости и шейки матки. Измеряют длину и ПЗР тела матки, толщину удвоенного слоя эндометрия. Затем поворачивают датчик и измеряют поперечный размер матки. Лишь отклоняя датчик правее и левее в своды влагалища получают изображение яичников сбоку от матки. В качестве ориентиров используют подвздошные сосуды. Обычно яичники расположены кнаружи от матки и кнутри от подвздошных сосудов.

Для детальной оценки полости матки и диагностики внутриматочной патологии все больше распространена эхогистероскопия (ЭХОГС) — метод оценки полости матки УЗИ с применением внутриматочного введения жидкости (физ. раствор или специальный гель), являющейся эхонегативным контрастом.

За 30 минут до обследования эмоциональным пациенткам седативные препараты и спазмолитики.

На гинекологическом кресле во влагалище вводят гинекологические зеркала, обнажается шейка матки, орошение шейки матки лидокаином. Через 3-5 минут шейка матки и влагалище обрабатываются дезинфицирующим раствором, шейка фиксируется пулевыми щипцами, зондирование полости матки. Катетер заполненный контрастом, чтобы избежать введения воздуха, вводят в полость матки под контролем ТАУЗИ. Пулевые щипцы и зеркала удаляются, во влагалище вводится ТВ-датчик в чехле. Под контролем в полость матки вводят контраст по 2-5 мл. Полость матки оценивается при введении первых 5-10 мл контраста.

В норме внешняя граница эндометрия выглядит ровной и гладкой. Любое измерение сопровождающееся выпячиванием в заполненную жидкостью полость матки, расценивают как внутриматочное повреждение. После манипуляции катетер удаляется из полости матки, повторная обработка влагалища и шейки антисептиком.

МАтка на сагиттальных эхограммах выявляется как образование грушевидной формы позади мочевого пузыря. Миометрий имеет однородную мелкоячеистую структуру средней эхогенности. На приборах с высокой разрешающей способностью можно различить три слоя миометрия: внутренний (субэндометриальный) в виде тонкой гипоэхогенной полоски вокруг М-эхо; средний — основной, составляющий большую часть матки, имеющий среднюю эхогенность, и наружный, отдельный от среднего зоной сосудистых сплетений, имеющий вид ан- и гипоэхогенных включений.

Расположение в малом тазу определяется между телом матки  и шейкой. Если дно матки отклонено кпереди и образует тупой угол с шейкой, открытый в сторону мочевого пузыря то положение называется anterflexio. Если дно матки отклонено кзади и образует тупой угол с шейкой ткрытый в сторону крестца, то положение называют retroflexion.

Размеры матки значительно отличаются в зависимости от возраста и конституции пациентки, а так же используемого доступа.

Длина и толщина матки измеряется при продольном сканировании. Длина от самой удаленной точки дна матки до проекции внутреннего зева в области угла между телом и шейкой. Измерение ПЗР (толщины) проводится в средней части тела между самыми удаленными точками задней и передней стенки. В этой плоскости измеряется удвоенный слой эндометрия — М-эхо матки. Ширина матки измеряется на поперечных срезах на уровне трубных углов.

Размеры матки одной и той же пациентки полученные в ходе ТА и ТВ-УЗИ будут отличаться: ПЗР будет больше, а длина тела меньше. Матка имеет более округлый вид. Это происходит за счет отсутствия давления наполненного мочевого пузыря.

Эндометрий с помощью ТВ-УЗИ всегда имеет вид различной, но равномерной по толщине полосы, расположенной в центре тела матки. Иногда, в постменопаузе и у детей, невозможно четко различить два слоя эндометрия, оуенка толщины проводится при измерении обоих слоев вместе. Удвоенный слой эндометрия называют М-эхо или срединная эхоструктура матки. Контуры эндометрия четкие, ровные. Толщина эндометрия и его объем варьируют в зависимости отдня цикла или продолжительности постменопаузного периода. При проведении ТА-УЗИ эндометрий может в ряде случаев не определяться, у девочек или в раннюю пролиферативную фазу, а так же у женщин с длительной продолжительностью постменопаузного периода. Измерение толщины М-эхо следует проводить при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. За толщину принимают максимальный ПЗР М-эхо по наружным контурам перпендикулярно продольной оси матки, не включая в измерение ободок сниженной эхогенности, который обычно проявляется по периферии М-эхо с середины пролиферативной фазы и сохраняется до конца менструального цикла.

Различают несколько фаз менструального цикла. Первая фаза цикла включает подфазы десквамация, регенерация и пролиферация, длится 12-17 дней. В фазу десквамации слизистая матки дредставлена неоднородным срединным комплексом с включениями повышенной и пониженной эхогенности. В фазу регенерации и ранней пролиферации эндометрий представлен полоской однородной эхоструктурыпониженной эхогенности 2-4 мм. Далее по мере увеличения толщины эндометрия на фоне его пониженной эхогенности повляется гиперэхогенные линии на границе эндометрия и миометрия и смыкания двух слоев эндометрия — периовуляторный эндометрий — слизистая в конце пролиферативной и начале секреторной фазы. Секреторная фаза начинается с момента овуляции и длится до начала менструации; в ранней секреции характеризуется неравномерным повышением эхогенности трехслойного эндометрия, начинающимся с базальной зоны, в поздней секреции трехслойность пропадает и появляется тонкая гипоэхогенная полоска миометрия, прилежащего к базальному слою. К концу секреторной фазы в структуре слизистой появляются мелкие ан- и гипоэхогенные включения — расширенные протоки желез.

С окончанием репродуктивного периода прекращается выработка половых гормонов, уменьшается толщинаэндометрия. Эхоструктура эндометрия в этот период отличается повышенной эхогенностью, четкостью и однородностью базального слоя. В постменопаузе у некоторых пациенток наблюдается скопление незначительного количества серозной жидкости в полости матки — серозометра, что связано с частичной окклюзией цервикального канала. При этом следует обращать внимание на четкость и ровность контуров полости матки, анэхогенность содержимого, однородность и равномерность толщины эндометрия. Суммарно толщина слоев эндометрия вместе с просветом полости матки в постменопаузе не должна превышать 5-6 мм.

Обязательным является оценка положения, формы тела и шейки матки, размеров (три линейных), анализ эхоструктуры миометрия, эндометрия (послойно), полости матки, шейки матки, цервикального канала, эндоцервикса.

Размеры шейки матки в репродуктивном периоде в норме: длина 20-45 мм, ПЗР 30-40 мм, ширина 40 мм. Соотношение длина тела/шеки матки равно 2/1 при нормальном развитии органов начиная с позднего пубертатного периода. До начала полового созревания это соотношение равно 1/3. В репродуктивном периоде соотношение ПЗР тела и шейки матки 1,5/1.

Толщина эндоцервикса в репродуктивном возрасте 2-5 мм (максимально до 6 мм) и практически не меняется по фазам цикла. Цервикальный канал может быть расширен в преовеляторный период за счет анэхогенной слизи. В отличие от тела матки в менопаузу шейка практически не уменьшается в размерах, а эндоцервикс может не визуализироваться.

Яичники после 17-ти лет обычно определяются латеральнее боковой стенки малого таза и медиальнее подвздошных сосудов. Яичниковая артерия входит в яичник в верхнем полюсе. Необходимо учитывать высокую подвижность яичников.

В репродуктивном возрасте имеют видовальной формы образований средней эхогенности (немного ниже эхогенности матки) с анэхогенными включениями (от 5 до 8) — созревающие и атрезирующие фолликулы. После 8-9 дня цикла обычно появляется доминантный фолликул размером 12-15 мм, развитие остальных фолликулов приостанавливается , достигнув 8-10 мм, они атрезируются. Доминантный фолликул растет на 2-3 мм в день и к моменту овуляции достигает 18-24 мм. Вокруг доминантного фолликула выявляются единичные зоны васкуляризации. Желтое тело имеет меньшие, чем зрелый фолликул размеры  и фрагментарно утолщенные стенки без четкого внутреннего контура. Внутреннее строение желтого тела многообразно — чаще гипер- или гипоэхогенное с различными вариантами включений. Нормальное желтое тело имеет выраженный цветовой ореол по периферии: RI до 0,47, PSV до 25 см/сек. Может имитировать опухоль. После 5 лет менопаузы фолликулы обычно не определяются.

В репродуктивном периоде размеры яичников: длина 25-35 мм, ширина 20-25 мм, толщина 15-20 мм. При поперечном сканировании составляют 1/3-1/4 ширины матки. Правый и левый яичник обычно существенно не отличаются.. В зависимости от фазы менструального цикла размеры варьируют: длина 25-40 мм, ширина 15-30 мм, толщина 10-20 мм. Более качественная оценка — объем яичников: Длина*ширина*высота*0,523. В норме не превышает 9-10 см³, в постменопаузе уменьшаются. Выявление у женщин в глубокой постменопаузе яичников объемом более 5 см³ является признаком патологии. Различия в объеме правого и левого яичника не должны превышать 1,5 см³. Увеличение одного из яичников более чем в 2 раза в постменопаузу — один из признаков малигнизации.

В овулирующем яичнике непосредственно перед овуляцией отмечается динамическое снижение численных значений индекса резистентности с 0,55 до 0,47 и повышение максимальной скорости кровотока с 13 см/сек в первой фазе цикла до 25 см/сек к моменту расцвета желтого тела. В неовулирующем яичнике с периода 7-ого по 21 день менструального цикла индекс резистентности практически не меняется (0,54-0,58), тогда как максимальная скорость кровотока постепенно снижается в среднем с 11 до 6 см/сек. В позднюю лютеиновую фазу показатели кровотока в боих яичниках достаточно быстро возвращаются к уровню ранней пролиферативной фазы. В постменопаузе IR сосудов яичников превышает 0,6, PI — 1,2-1,3, что говорит о снижении перфузии.

Маточные трубы не видны при ТА-УЗИ. Исключение, когда в полости малого таза большое скопление жидкости. Иногда на поперечном срезе видны линейные трубчатые структуры отходящие от маточных углов. Эти образования могут быть маточными трубами, но чаще являются связками. За маточные трубы иногда принимают расширенные вены малого таза. Маточные трубы имеют связь с трубными углами матки, располагаются сбоку от матки и фимбриальный конец направлен в сторону пазадиматочного пространства. При ТВ-УЗИ у части пациенток видно неизмененные маточные трубы. При скоплении жидкости в просвете маточных труб, например, воспаление, они доступны для УЗИ.

При наличии жидкости в позадиматочном пространстве измеряют максимальную глубину кармана в сагиттальном срезе с выведением изображения цервикального канала и полости матки.

 

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz