УЗИ органов малого таза у девочек (лекция на Диагностере)

Важным методом исследования в детской гинекологии является ультразвуковое исследование органов малого таза. Общепринятой методикой является трансабдоминальное сканирование, при проведении которого используют конвексный или линейный датчик с частотой 3,5 и 5 мГц. Для визуализации матки и яичников необходимо наполнение мочевого пузыря, который вытесняет петли кишечника из полости малого таза и служит акустическим окном, поскольку жидкость является идеальной средой для прохождения ультразвукового луча.

Яичники на УЗИ независимо от возраста девочек всегда представляют собой образования эллипсоидной формы, средней эхогенности с анэхогенными включениями (фолликулами). Четкая визуализация яичников при УЗИ всегда сложна, особенно в препубертатном периоде.

В возрасте от 5 до 7 лет яичники располагаются высоко у входа в малый таз, у его стенок. На эхограмме при поперечном сканировании они определяются у нижнего края поперечного среза длинной мышцы таза. С 9-10 лет яичники смещаются в полость малого таза, и к возрасту 12-13 лет у неменструирующих девочек яичники располагаются высоко у входа в малый таз, у менструирующих девочек отмечается опущение яичников в полость малого таза. В 14-16 лет — яичники опущены в полость малого таза и занимают свое типичное положение так же, как и у взрослых женщин. Правый и левый яичники эхографически располагаются на уровне дна матки или несколько ниже. Левый на 1,5-2 см ниже правого.

При нормальном половом развитии в каждой возрастной группе имеются различные стадии полового развития. Развитие в стадии физиологической зрелости находит свое отражение в количестве фолликулов и их размерах. Поэтому в каждой возрастной группе девочек при УЗИ выявляются различные варианты фолликулярного аппарата, которые находят свое отражение в размерах яичников.

Размеры яичников и их фолликулярного аппарата различаются с 6-летнего возраста. С 6 до 8 лет диаметр фолликулов не меняется. Только с 12 лет, то есть к моменту циклического выброса гормонов, происходит заметный рост фолликулярного аппарата. Причем скорость роста фолликулов особенно выражена только у 25% девочек.

Количество и скорость роста фолликулов у 65% девочек являются теми средними данными, которые приводятся в литературе.

Таблица. Ультразвуковые размеры и структура яичников девочек с учетом индивидуальных колебаний (по Л.В. Захаровой 2000)

При росте доминантного фолликула размеры яичника увеличиваются от 2 до 10 мм индивидуальных колебаний.

У 100% девочек количество видимых фолликулов при УЗ исследовании незначительно увеличивается только к 14 годам, но остается значительно уменьшенным. Скорость роста фолликулов у них так же значительно уменьшена, только к 15-16 годам диаметр фолликулов приближается к 20-24 мм, что соответствует середине менструального цикла. Если данные размеры фолликулов определяются во II фазу менструального цикла, это соответствует персистирующему не овулируемую фолликулу, который может увеличиваться размере, переходя в фолликулярную кисту.

Появление овуляторных циклов отмечается только с 1 1-летнего возраста у 10% девочек, в 12 лет — у 2% и с 15-летнего возраста — только у 22% . Динамический рост фолликула и появление доминантного наиболее часто визуализировалось в правом яичнике. Размеры и структура яичников находятся в тесной связи с половым развитием девочки. По нашему мнению, УЗ критерии должны оцениваться совместно с физиологической зрелостью девочки.

М-эхо в матке определяется независимо от возраста девочки за 6 месяцев до начала первой менструации, достигая величины от 2 до 4 мм. Помимо увеличения М-эхо, в нем определялись структурные изменения в виде линейной гиперэхогенной структуры в центральной части М-эхо, видимые при трансректальном сканировании.

Величина и структура М-эхо коррелировали с увеличением содержания эстрадиола и прогестерона, что является закономерным для начала менструации.

Таблица. Размеры матки при физиологическом половом развитии де­вочек и девушек в возрасте от 5 до 17 лет (в мм) (по Л.В. Захаровой 2000)

Большинство авторов не оценивают величину М-эхо в зависимости от времени первой менструации, что может приводить к неправильной оценке гиперплазии эндометрия. По нашим данным величина М-эхо коррелирует с гинекологическим возрастом девочек до 14 лет и количественным содержанием эстрогенов и прогестерона. У девочек с гинекологическим возрастом от двух лет в 14-летнем возрасте величина М-эхо достигает 6 мм в середине менструального цикла и у них же отмечается усиление УЗ сигнала от эндометрия (связанное с секреторными изменениями, что подтверждалось тестами функциональной диагностики).

С 15-летнего возраста у всех девочек величина М-эхо на 5-6-ой день менструального цикла составляет 2-6 мм и к середине цикла достигает 10 мм и отмечается повышение эхогенности эндометрия. Погрешность изменения при абдоминальном сканировании составляет 2-4 мм и обратно пропорциональна величине М-эхо. При овуляторных циклах отмечается снижение эхогенности вокруг эндометрия с 7-9-го дня менструального цикла, которое при цветной допплерографии определяется в виде спиральных артерий. К середине овуляторного цикла у 1/3 девочек происходит умеренное, а 2/3 — выраженное усиление УЗ сигнала от эндометрия. За 5-7 дней перед менструацией усиление сигнала от эндометрия не дифференцируется и при этом эндометрия становиться гиперэхогенна, что мы связываем с накоплением в нем мукополисахаридов при достаточном содержании гестогенов.

При ановуляторных циклах описанные эхографические особенности отсутствуют. Выше перечисленные УЗ структурные изменения в эндометрии наиболее четко определяются при ректальном сканировании.

За год до начала менархе происходит увеличение скорости кровотока в маточной артерии, достигая 35.2±0.02 см/с. Одновременно с этим отмечается не только рост матки, но и увеличение М-эхо, усиление кровоснабжения матки, увеличение её микроциркуляции в препубертатный период, по всей видимости, связано с необходимостью физического роста органа. Данное положение объясняется более высокой систолической и диастолической скоростью кровотока и низкой сосудистой резистентностью в маточных артериях в препубертатном периоде. Можно предположить, что одной из причин увеличения размеров М-эхо является усиление кровоснабжения эндометрия в совокупности с увеличением содержания эстрогенов, прогестерона. По нашим данным, существует достоверная зависимость между диаметром растущих фолликулов, содержанием эстрогенов и величиной М-эхо.

В заключении следует отметить, что правильное сопоставление клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования позволяет оценить становление репродуктивной системы у девочек.