Лихорадка без видимого очага инфекции (R50)

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)

Согласно международному консенсусу, в группу больных с лихорадкой без видимого очага инфекции (ЛБОИ)  входят лихорадящие дети (в возрасте 0-2 месяцев >38°, в возрасте 3 месяцев — 3 лет >39°) при отсутствии у них, по крайней мере, в момент обращения к врачу, катара или других симптомов, указывающих на конкретное заболевание или очаг инфекции. В группу не входят больные с общими признаками тяжелого заболевания, требующего экстренной помощи, такими как расстройство сознания, отказ от питья, гипо- или гипервентиляция, периферический цианоз.

Внимание к детям с ЛБОИ связано с тем, что в нее входят, наряду с неопасными для жизни инфекциями, больные с тяжелыми бактериальными инфекциями в начальной фазе, еще не проявляющие себя физикальными симптомами, с отрицательными данными отоскопии, исследования мочи и рентгенографии грудной клетки.

Этиология. Детей с ЛБОИ можно разделить на 2 подгруппы. В 1-ю входят случаи гриппа, герпетической 6 и 7 типа, парвовирусной В19 и энтеровирусных инфекций, проявляющиеся вначале только лихорадкой (сыпь возможна на 4-5 день болезни).

Во вторую подгруппу входят дети с оккультной бактериемией, во многих случаях начальной фазой тяжелого бактериального заболевания (см. Раздел 5.1). Риск менингита у детей с пневмококковой бактериемией составляет 3-6%, с менингококковой — 25%, с гемофилюсной типа b — 7-60%, по данным разных авторов.

Клинические проявления скрытой бактериемии сводятся к температуре >38-39°, отказе от еды, вялости, бледности или гиперемия кожи, трудности установления с ребенком визуального контакта. Характерно, что у детей, производящих «здоровое» впечатление (при отсутствии четких лабораторных данных за бактериальную инфекцию), даже в возрасте до 2 месяцев, бактериемия встречается менее, чем в 1% случаев. Температура >40°, отсутствие реакции на жаропонижающие повышают риск бактериемии.

Лабораторные показатели. Несмотря на низкую чувствительность посевов крови, их проведение весьма желательно. Наиболее чувствительным тестом является нейтрофильный лейкоцитоз >15х10⁹/л или, при меньшем числе лейкоцитов — абсолютное число нейтрофилов >10х10⁹/л или палочкоядерных форм >1,5х10⁹/л.; у детей с такими показателями риск бактериемии достигает 15-20%, что оправдывает антибактериальное лечение. Но у 20% детей с бактериемией лейкоцитоз такого уровня отсутствует.

По нашим данным, при числе лейкоцитов до 10х10⁹/л (энтеровирус, герпес 6-го типа), а тем более при лейкопении (грипп) вероятность бактериемии низкая.

При бактериальной инфекции уровень С-реактивного белка (СРБ) обычно превышает 70 мг/л, но в 1 -2-й день болезни СРБ может не достигать этой цифры. Еще более надежный показатель — прокальцитонин, его уровень повышается в ранние сроки, так что цифры выше 2 нг/мл, как правило, говорят в пользу бактериального процесса.

Использование этих маркеров в группе из 105 детей с ЛБОИ позволило оставить без антибиотика всех 53 детей с уровнем лейкоцитоза менее 15х10⁹/л, СРБ ниже 70 мг/л и прокальцитонина ниже 0,5 нг/мл без единой смены назначения. Введение антибиотика 52 детям с уровнем СРБ выше 70 мг/л дало быстрый эффект у 40, что подтвердило бактериемический характер инфекции.

Терапия. Две точки зрения — «антибиотики всем детям с ЛБОИ» и «наблюдать и лечить лишь при появлении симптомов» — крайние. Представляется более правильным:

• при лейкоцитозе >15х10⁹/л, абсолютном числе нейтрофилов >10х10⁹/л или палочкоядерных форм >1,5х10⁹/л вероятна бактериемия и показаны антибиотики; выжидательная тактика может быть оправдана у «не токсично выглядящих» детей с нормальным уровнем прокальцитонина;
• при лейкоцитозе <15х10⁹/л показанием к антибактериальной терапии является повышение уровня СРБ (выше >70 мг/л) и/или прокальцитонина (выше> 2 нг/мл);
• у детей с температурой >40° (0-2 месяцев >39°) при числе лейкоцитов 10-15х10⁹/л и СРБ 30-70 мг/л, а также детям, чье наблюдение трудно обеспечить, следует однократно ввести антибиотик с последующей оценкой состояния;
• при отсутствии маркеров бактериального воспаления — симптоматическая терапия. Препарат выбора — цефтриаксон (50 мг/кг в/м или в/в), применение оральных препаратов не надежно. Эффективен и амоксициллин/клавуланат в/в 80 мг/кг/сут. У детей 0-2 месяца цефалоспорин комбинируют с ампициллином (200 мг/кг/сут) с учетом возможности инфекции листериями и энтерококком.

Эффект лечения детей с бактериемией обычно яркий — падение температуры ниже 38° в течение 12 часов и ее нормализация через 24-36 часов; такой эффект имеет диагностическое значение при отсутствии данных посева крови.

Профилактика. Вакцинация против гриппа, сокращая заболеваемость, сокращает и частоту ЛБОИ. Массовая вакцинация против Н. influenzae типа b снизила частоту бактериемии среди лихорадящих детей до уровня менее 2 %. Пневмококковая вакцинация в США снизила частоту пневмококковой бактериемии на 84% и всех случаев бактериемии у детей 0-4 лет на 69%. Вакцинация сделала бактериемию настолько редкой, что целесообразность проведения посевов крови у детей с ЛБОИ ставится под сомнение, т.к. положительные результаты они дают лишь в десятых процента случаев.

Смотри еще: Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (В.К. Таточенко, Москва, 2008)