Жемчуг: желудок и кишечник на УЗИ

Лимфома кишечника на УЗИ

Пациент 75 лет поступил с анемией, в анамнезе рецидивирующее кровотечение из нижних отделов ЖКТ.

При поступлении признаков кровотечения, болей в животе, изменений в работе кишечника и похудания не было.

На УЗИ сегмент подвздошной кишки со значительной полукруглой и однородной гипоэхогенной стенкой, утолщенной на длине около 10 см.

Невозможно было разделить слои стен. Не было также внутрипросветного сужения толстостенного сегмента кишечника или его дилатации.

При ЦДК прямые сосуды в гипоэхогенной утолщенной стенке.

Также показала увеличенные гипоэхогенные аортокавальные и брыжеечные лимфатические узлы.

В этих лимфатических узлах была обнаружена гомогенная и гипоэхогенная паренхима без видимых эхогенных прикорневых структур.

Максимальный диаметр этих узлов составлял до 3,8 см, короткая ось наибольшего лимфатического узла составляла 2,4 см, а толщина кортикального слоя 2 см.

У пациента развилась перфорация подвздошной кишки с генерализованным перитонитом.

Ему проведено хирургическое лечение с частичной резекцией подвздошной кишки и илеостомией.

Гистопатологический отчет выявил диффузную В-крупноклеточную лимфому (DLBCL).

Экстранодальные проявления лимфомы встречаются примерно у 40% пациентов с лимфомой и описаны практически в каждом органе и ткани.

Лимфома ЖКТ является наиболее частым абдоминальным проявлением после инфильтрации селезенки и печени.

Экстранодальное заболевание чаще встречается при неходжкинской лимфоме, чем при лимфоме Ходжкина.

Это может быть часть системной лимфомы или первое проявление.

Лимфома — наиболее распространенное злокачественное новообразование тонкой кишки.

У ВИЧ-инфицированных пациентов из-за гиперактивации В-клеток заболеваемость в некоторых странах увеличилась.

Собственная пластинка и подслизистая оболочка стенки кишечника содержат лимфоидные элементы, поэтому лимфоматические изменения происходят именно в этих слоях.

Ультрасонографические признаки лимфомы кишечника различны.

Окружное утолщение стенки является наиболее распространенным паттерном при сонографии, где обычно описываемым признаком является утолщение гипоэхогенной или безэховой стенки с эхогенным центром и описывается как «знак цели».

Классический образец мишени без видимых слоев стенки характерен для продвинутой периферической кишечной инфильтрации.

Может наблюдаться аневризматическое расширение пораженного кишечника, вызванное инфильтрацией собственной мышечной ткани и разрушением опухолью вегетативного нервного сплетения.

Лимфома редко приводит к непроходимости кишечника, потому что опухоль не вызывает десмопластической реакции.

Инфильтрация лимфомы иногда ограничивается слизистой оболочкой, где только трансмуральное поражение составляет часть окружности стенки кишечника.

Другими находками являются узелковое или объемное распространение опухоли, вызванное внепросветным поражением.

Осложнениями лимфомы с поражением желудочно-кишечного тракта являются непроходимость, перфорация, свищ или кровотечение.

Дифференциальная диагностика изменений утолщенной стенки кишечника включает доброкачественные и злокачественные заболевания.

Доброкачественные изменения включают сегментарное воспаление кишечника, вызванное болезнью Крона, колит, дивертикулит, туберкулез, ишемию, а также гематому в стенке кишечника.

Хотя злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта могут иметь похожий вид, у пациентов с утолщенной стенкой кишечника, вызванной воспалением, в большинстве случаев наблюдается утолщение стенки кишечника с соответствующими признаками воспаления. В частности, имеется гиперэхогенная утолщенная брыжеечная жировая ткань и / или свободная жидкость.

Обструкция кишечника на УЗИ

В B-режиме показывает заполненный жидкостью кишечник с диаметром >2,5 см, перистальтику «туда-сюда» и толстые стенки и циркулярные складки.

Дивертикулез на УЗИ

Диагноз дивертикулита обычно устанавливается на основании анамнеза и физического обследования, а также результатов визуализирующих исследований, чаще всего ультразвукового, но также и компьютерной томографии. Обычно мышца видна и пересекается яркими воздушными эхами.

Острый аппендицит на УЗИ

Сонографические признаки острого аппендицита включают несжимаемую трубчатую структуру диаметром> 6 мм у основания слепой кишки в месте слияния трех taenia coli с растяжением просвета или без него, концентрическое утолщение воспаленной стенки отростка (> 1 до 2 мм) с соответствующей болью при надавливании и свободной жидкости. У некоторых пациентов можно визуализировать всю длину отростка (до 10 см и более).

Случай 11

41-летняя женщина с 22-летней историей болезни Крона обратилась с новой жалобой.

За семнадцать лет до текущей жалобы пациенту была сделана хирургическая резекция терминального отдела подвздошной кишки по поводу стеноза кишечника.

Впоследствии возникли еще три области стеноза; один в неоконцевой подвздошной кишке и еще два стеноза на 50 см проксимальнее стеноза ново-терминальной подвздошной кишки. Пациенту была проведена дополнительная операция с резекцией 50 см неоконцевой части подвздошной кишки и 30 см тонкой кишки на 50 см проксимальнее первой резекции.

Пациент ранее не переносил азатиоприн, и после хирургического лечения была предпринята попытка начать лечение меркаптопурином.

Это также было прекращено из-за неприемлемых побочных эффектов.

Через пять месяцев после операции у пациента все еще сохранялась хроническая диарея.

Анилеоколоноскопия не выявила повреждений толстой кишки или неоконцевой части подвздошной кишки.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) продемонстрировала усиление контраста в неокерминальном отделе подвздошной кишки, и ведущий гастроэнтеролог начал лечение адалимумабом.

Пациент также сообщил о боли в правой подвздошной ямке, связанной с ходьбой и, в частности, сгибанием правого бедра.

Боль после хирургической операции была периодической, но временами настолько сильной, что ходьба была ограничена.

Ультразвук выявил утолщение неоконцевой подвздошной кишки (рис. 1) с инфильтрацией, по-видимому, поражающей поясничную мышцу.

Свободного движения кишечника над поясничной мышцей не было.

Во время дыхания казалось, что кишечник прилегает к поясничной мышце, что подтверждает подозрение на воспалительную инфильтрацию.

В центральной части инфильтрата имелась небольшая эхо-бедная зона размером 0,4×0,4 см, которая, по-видимому, представляла собой небольшой абсцесс.

Множественные сосуды можно было увидеть в инфильтрации на цветном доплеровском изображении (Рисунок 2).

Поскольку имелись несистемные или лабораторные признаки воспаления в сочетании с тем фактом, что абсцесс был слишком мал для дренирования, врач решил посмотреть, может ли лечение адалимумабом улучшить состояние.

При УЗИ через 3 месяца инфильтрация все еще присутствовала, но абсцесс регрессировал (рис. 3).

Кроме того, когда пациентка сгибала бедро, кишечник тянулся вместе с движущейся поясничной мышцей, что указывало на то, что петля кишечника все еще прикреплялась к мышце (видео 1).

Однако у пациента было меньше симптомов, лечение продолжалось.

Через два года после первого обследования толщина стенки кишечника в неоконцевой части подвздошной кишки почти вернулась к норме (видео 2), и кишечник снова свободно перемещался по поясничной мышце.

Рецидив болезни Крона в терминальном отделе подвздошной кишки и воспалительный инфильтрат с небольшим центральным абсцессом между пораженной кишкой и поясничной мышцей.

На УЗИ инфильтрат спаенный с поясничной мышце и тянется вниз, когда пациентка сгибает бедро, воспроизводя дискомфорт при ходьбе.

Спустя 2 года на фоне терапии воспалительная инфильтрация, наблюдаемая ранее, исчезла, и толщина стенки почти нормализовалась.

Случай 10

Пациенту после лапароскопической аппендэктомии, спустя 5 дней температура с ознобом.

Трансабдоминальное УЗИ показало скопление жидкости кзади и выше мочевого пузыря.

Пункция под контролем УЗИ не считалась подходящей или безопасной с использованием трансабдоминального пути; направление прокола иглы будет выходить за пределы мочевого пузыря.

Трансректальное УЗИ с эндо-зондом было выполнено для дальнейшей оценки сбора и определения возможности этого подхода для управления сбором.

Пункция под контролем ТРУЗИ и дренирование иглой 1,2 мм проводились через устройство управления, установленное на датчике.

Шприцем отсасывали в общей сложности 55 мл гнилостной серозно-кровянистой жидкости, что указывало на наличие вероятная инфекционная гематома.

Полость промывалась физиологическим раствором несколько раз, пока аспират не стал прозрачным, затем игла была удалена.

Пациент был выписан из больницы на следующий день, и повторное УЗИ (как трансабдоминальным, так и ТРУЗИ) через неделю не показало рецидива жидкостной полости.

Абсцессы, расположенные в нижней части живота и тазу, часто представляют собой проблему для интервенционистов из-за вышележащих петель кишечника или других промежуточных структур, которые создают препятствия для традиционного пути чрескожной трансабдоминальной пункции.

При таких глубоких тазовых абсцессах следует рассмотреть альтернативные способы пункции, такие как чресктальный, трансвагинальный, чрезперинеальный и трансъягодичный доступ.

Выбор метода дренирования (катетер или игла) является спорным вопросом, имеющим преимущества и недостатки в каждом методе.

Катетерный дренаж часто является первым выбором в случае более крупных абсцессов, особенно при наличии перегородок, однако более мелкие абсцессы можно лечить с помощью пункции иглой.

Несмотря на то, что в данном случае имелось несколько перегородок, успешное лечение было выполнено с помощью прокола одной иглой.

В первой части роликов видны простата и мочевой пузырь. В последней части видно скопление жидкости (абсцесс). Видео 1 представляет собой поперечный / коронарный вид. Видео 2 представляет собой продольный / сагиттальный вид.
Трансректальная пункция под УЗИ. Пункционная игла видна внутри полости для жидкости.
На КТ полость с жидкостью, размер 4,5 см (между стрелками), глубоко расположенную в тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. На датчике установлено рулевое устройство, вводится пункционная игла диаметром 1,2 мм (18 калибр), аспирируется инфицированная жидкость.

Случай 9

Инвагинация — часть кишечника инвагинировала в другой отдел кишечника, подобно тому, как части складного телескопа скользят друг в друга.

Наиболее частым типом инвагинации (среди младенцев) является тот, при котором подвздошная кишка входит в слепую кишку.

Известны и другие типы инвагинации, например, когда часть подвздошной кишки или тощей кишки выпадает внутрь себя.

Инвагинация кишечника у взрослых часто вызывается опухолями, как в представленном случае.

71-летняя женщина обратилась с жалобой на легкую диспепсию и легкую боль в левой подвздошной ямке.

Похудания не было, все анализы крови в норме, физикальное обследование, включая пальпацию живота, также было нормальным.

Обследование с полной колоноскопией показало нормальные результаты.

КТ брюшной полости выявила опухоль кишечника в левой ямке.

На УЗИ твердая и однородная опухоль 5,3 см в левой ямке, связанной с тонкой кишкой.

Часть опухоли окружена тремя слоями стенки тонкой кишки, что вызвало подозрение на инвагинацию как на причину появления.

Предполагаемый диагноз — опухоль стромы желудочно-кишечного тракта (GIST) или, возможно, лимфома.

Пациенту выполнена лапаротомия без предоперационной биопсии; хирурги не хотели рисковать возможностью посева / загрязнения опухолевыми клетками в брюшную полость.

При лапаротомии результаты сонографии были подтверждены, и было удалено всего 45 см тонкой кишки, включая опухоль внутри инвагинации.

Гистопатологический диагноз: В-клеточная лимфома.

В первой части видео показаны слои «3 + 3» стенок кишечника, в последней части показана опухоль (в центре), которая вызывает инвагинацию.
Видны 3 + 3 слоя кишечной стенки (инвагинация).
Продольное сканирование инвагинации, которое соответствует рисунку 4. В последней части этого видео видна опухоль размером 5,3 см.
На периоперационном (лапаротомическом) виде показан хирург, держащий тонкий кишечник с инвагинацией и опухолью по центру (левая рука). Видно место инвагинации (стрелки).

Случай 5

Больной с острой разлитой болью в животе, нейтрофильный лейкоцитоз.

На УЗИ дефект слизистой оболочки передней препилорической области желудка на всю толщину.

Экстрапросветные газовые локулами, следы жидкости в ямке желчного пузыря, сложн выпот в правой подвздошной ямке.

Эти признаки соответствовали перфорированной препилорической язве желудка.

При лапароскопии перфорированная язва, неплотно закрытая сальником и медиальным краем печени.

Активная язвенная болезнь может быть визуализирована как локализованное асимметричное утолщение стенки желудка или 12-ти перстной кишки с эхогенным газом в кратере язвы или без него.

Перфорированная язвенная болезнь — дефект на всю толщину, с эхогенным линейным следом газовых локул, исходящих из кратера язвы и выходящих за пределы брюшной полости.

Косвенные признаки включают локализованный внепросветный газ, пневмоперитонеум, скопление жидкости и воспалительные жировые изменения.

Внепросветные газовые локулы скапливаются рядом с местом перфорации и могут быть заметны даже в небольших объемах.

Пневмоперитонеум может быть значительным, при этом свободный внутрибрюшинный воздух собирается в перигастральном, перидуоденальном, перигепатическом пространствах.

Свободная жидкость может присутствовать в переменном объеме; в некоторых случаях ограничивается локально местом перфорации, а в других присутствует в большем объеме, распространяется на перигепатическое пространство, вдоль правого параколического желоба и в таз.

Жировое воспалительное изменение, локальное в активной язве, также может служить косвенным признаком перфорации желудка.

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz