Жемчуг: желчный пузырь на УЗИ

Случай 12

79-летняя женщина обратилась в отделение неотложной медицинской помощи примерно через 15 дней после рвоты, диареи, утомляемости и анорексии.

При первичном клиническом осмотре обнаружена болезненная припухлость в правом подреберье. Neutrophila присутствовала на обычных гематологических анализах крови. Ультразвуковое исследование (рис. 1 и 2, видео 1) показало сложную патологию, преимущественно характеризующуюся желчным пузырем с неравномерно распределенными утолщенными стенками (рис. 1 и 2, стрелки). Была замечена «многокамерная» архитектура, вторичная по отношению к широко распространенным гипоэхогенным областям, и повышена вероятность интрамуральных абсцессов. Кроме того, также были замечены множественные гиперэхогенные области, соответствующие множественным камням в желчном пузыре (рис. 1 и 2, стрелки). Просвет желчного пузыря был заполнен гиперэхогенным «илом» в дополнение к многочисленным камням. Эта сложная масса располагалась в непосредственной близости от толстой кишки и, по-видимому, вовлекала толстую кишку в патологический процесс. КТ с контрастным усилением (рис. 3 и 4) показала заметное расширение желчного пузыря, желчные камни и нерегулярные утолщенные стенки со значительным усилением контраста. По этой причине было невозможно установить, является ли аномалия злокачественной по своей природе или, возможно, возникла в результате хронического воспаления. Пациенту была проведена операция по удалению желчного пузыря и поперечной ободочной кишки, пораженных болезнью. Хирургические образцы, признанные хирургом злокачественными, подверглись патологическому анализу. Окончательный диагноз подтвержден гистологическим анализом (рис. 5), который показал «обострение хронического ксантогранулематозного холецистита с широко распространенным фибросклерозом и поражением прилегающей стенки толстой кишки. Нет признаков злокачественности». Обсуждение Ксантогранулематозный холецистит (XGC) — это вариант холецистита. Он характеризуется сильным острым или хроническим воспалением, тяжелым пролиферативным фиброзом с множественными желто-коричневыми интрамуральными узелками и пенистыми гистиоцитами. Воспалительный процесс часто распространяется на соседние органы, такие как печень, сальник, двенадцатиперстная кишка и толстая кишка. Иногда его можно спутать с раком желчного пузыря. Клинически он представляет собой острый или хронический холецистит. Сонографические данные в XGC показывают, во-первых, наличие желчных камней (множественных, одиночных или осадочных), а во-вторых, нерегулярно утолщенная стенка желчного пузыря — от малого до большого — либо с очагами, либо с диффузией. Гипоэхогенные узелки или полосы (сонопрозрачный ореол) в стенке желчного пузыря являются основными характерными признаками этого заболевания. Ультрасонография может дополнительно выявить такие осложнения, как перфорация желчного пузыря с образованием абсцесса и газ в желчном дереве из-за свищей. Предоперационная или интраоперационная диагностика проблематична. Лапароскопическая холецистэктомия часто оказывается безуспешной из-за сильного фиброза, плохо определенной анатомии и спаек с соседними органами. Кроме того, XGC ассоциируется с увеличенным временем операции и более высоким уровнем осложнений. Гистологический диагноз основан на обнаружении на париетальном уровне клеток ксантомы или гигантских пенистых гистиоцитов, содержащих липиды и желчные пигменты.

Случай 2

Больной с острым желудочно-кишечным кровотечением (год назад удалили меланому на лице).

На УЗИ в желчном пузыре эхогенная неоднородная масса, кажется, опухолевидный сладж.

При ЦДК выявлены одиночные интранодулярные артерии, что указывает солидную ткань.

Контрастное исследование (CEUS) показало полиповидные опухоли в просвете пузыря.

Выявлено сильное контрастное усиление в артериальной фазе и быстрое вымывание.

Таким образом, масса в желчном пузыре не сладж, а внутрипросветная опухоль!

Только CEUS выявил обширные опухолевые массы, заполняющие весь желчный пузырь.

Эндоскопически множественные метастазы меланомы: в желудке, 12-ти перстной и толстой кишке.

Эндоскопически и гистологически подтвердились как метастазы злокачественной меланомы.

Рисунок. В просвете желчного пузыря неоднородная масса походит на сладж, стенка сохранная.
Рисунок. Болюсное введение контраста (13 сек) доказывает опухолевую ткань и исключает сладж.
Рисунок. Метастазы полиповидной меланомы в желудке (1), 12-ти перстной (2) и толстой кишке (3).
Видео. Желчный пузырь заполнен неоднородной эхогенной массой, стенка мало изменена.
Видео. Высокочастотный датчик при ЦДК видит артерии внутри желчного пузыря.
Видео. Контрастное усиление указывает полипы, сладж, конкременты, тромб исключены.

Метастазы меланомы можно найти в каждом органе человека, даже в желчном пузыре.

Этот случай демонстрирует метастазы меланомы в желчном пузыре, а также в других отделах ЖКТ.

Метастазы представляют полиповидные образования на обширном основании.

Сладж может имитировать полипы, а полиповидные опухоли могут имитировать сладж.

В сомнительных случаях используют высокочастотный датчик, положение на левом боку и ЦДК.

Сосуды доказывают солидное образование, кое бывает доброкачественное или злокачественное.

CEUS — отличный инструмент для различения опухоли, сладжа, конкрементов, тромба.

Случай 1

Жалобы на тошноту и рвоту с примесью крови в течение недели, похудение, отсутствие аппетита.

На УЗИ, предположительно, желчные камни в воротах печени (>25 мм), окруженные массивным поражением (>10×50 мм).

Задержка содержимого желудка, локализованная аэробилия.

Предположительно воспалительный или неопластический процесс в воротах печени.

На УЗИ с контрастным усилением показало артериальное усиление всего образования, за исключением абсцесса.

Увеличение объема и промывание воротной вены указывало на злокачественное новообразование.

Эндоскопия выявила подозрение на наличие желчных камней в луковице двенадцатиперстной кишки.

Интубация в дистальный отдел двенадцатиперстной кишки была невозможна.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование подтвердило результаты и выявило жесткую природу опухолевой ткани.

Биопсия показала злокачественное новообразование желчного пузыря.

Лечение было консервативным, предлагалось удаление камня и установка стента.

Синдром Бувере — проксимальная кишечная непроходимость по причине желчных камней.

Обструкцией желудка из-за желчного камня в луковице или проксимальном отделе 12-ти перстной кишки.

Холецистоэнтеральный свищ часто возникает вследствие перенесенного холецистита.

КТ не выявила основную патологию (карциному желчного пузыря), тогда как УЗИ с контрастом выявило типичные признаки.

Синдром Бувере приводит к таким осложнениям, как перфорация двенадцатиперстной кишки, гематемезис (слеза Мэллори-Вейсса), дистальный разрыв пищевода.

У пациентов с обструкцией выхода из желудка необходимо учитывать первичное или вторичное злокачественное новообразование 12-ти перстной кишки и окружающих структур.

Включая протоковую аденокарциному поджелудочной железы, холангиокарциному, лимфому, карциноид, метастазы и, как показано у нашего пациента, распространенную карциному желчного пузыря.

На рентгенограмме брюшной полости можно увидеть пневмобилию, непроходимости тонкой кишки, желчные камни.

На УЗИ растянутый желудок, признаки холецистита, эктопические желчные камни и пневмобилия.

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz