Диагностические манипуляции под контролем УЗИ (лекция на Диагностере)

Статья в разработке.

Применяют малоинвазивные вмешательства: тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ, ТАБ, ТПАБ), лечебно-диагностическая пункция, трепан биопсия, дренирование полостных образований.

Организация малоинвазивных вмешательств на внутренних органах требует:

Наличие УЗ-аппарата, работающего в реальном мастабевремени с пункционным датчиком 3,5-5 МГц.

Наличие специального адаптера для секторного либо конвексного атчика.

Набор пункционных и биопсийных игл разного диаметра и длина.

Возможность осуществления вмешательств в условиях операционной.

Наличие рентгенологического и эндоскопического оборудования.

Цитологи и гистологи с высоким уровнем квалификации.

Возможность наблюдения за больным после ПАБ.

Показания:

Очаговые образования органов брюшной полости и забрюшинного пространства (диагностические пункции);

Выраженные диффузные изменения в паренхиматозных органах с наличием псевдоузловых зон (трепан-биопсии);

Верифицированные опухолевые образования злокачественного генеза (паллиативные лечебные манипуляции);

Кистозные ретенционные образования паренхиматозных органов (диапевтические манипуляции);

Желтухи неясного генеза (трепан-биопсия печени + ЧЧХГ);

Обтурационные холециститы (диапевтические манипуляции);

Механические желтухи в случаях противопоказания к ЭРХПГ и лапароскопии (декомпенсация ССС, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, комы, спаечные процессы и инфильтраты, пилоостеноз, оперированный желудок и т.д.).

 

Возможные осложнения при биопсии:

Кровотечение;

Повреждение половых органов;

Дополнительное инфицирование;

Септический шок.

Все малоинвазивные вмешательства должны проводиться в условиях операционной или чистой перевязочной с соблюдением правил асептики и антисептики. При работе в чистой перевязочной, последняя должна быть расположена таким образом. чтобы транспортировка пациента в операционную при развитие осложнений могла быть осуществлена в короткие сроки.

Алгоритм проведения лечебно-диагностической пункции

Принятие решения о биопсии.

Процедура не должна представлять существенного риска для пациента. Пациент должен быть адекватным и способным задерживать дыхание на вдохе или выдохе и выполнять другие указания врача.

Перед процедурой пациент должен ознакомиться с предложенным ему протоколом информированного согласия на данное вмешательство и подписать его.

Выполнение биопсий возможно без обезболивания и с обезболиванием. Большинство биопсий можно выполнить под местной анестезией, включая обезболивание капсулы печени и почки. Анестезия применяется у тяжелых больных.

Абсолютные противопоказания к проведению малоинвазивных манипуляций:
Декомпенсированные коагулопатии и другие заболевания с выраженными и необратимыми нарушениями свертываемости крови;
Отсутствие контакта с пациентом (психозы);

Отсутствие безопасного доступа  к объекту исследования;
Отсутствие информированного согласия больного на проведение малоинвазивной манипуляции.
Относительные противопоказания

Содержание тромбоцитов менее 150 тыс/л;
Тяжелое состояние больного;

Асцит;

Выраженная портальная гипертензия; вероятность наличия гнойного очага в зоне биопсии;Вероятность того, что пунктируемое образование является эхинококковой кистой;

Аллергические реакции на анастетики и/или антисептики.
Пункции эхинококковых кист и гемангиом иглами более 1 мм в диаметре;
Механическая желтуха — при проведении только диагностических процедур без дальнейшей декомпрессии желчной протоковой системы.

При наличии риска возникновения или активации инфекционного процесса в зоне предполагаемой биопсии пациенту необходимо с профилактической целью назначить антибиотики.

Перед планируемой биопсией следует отменить препараты:

Варфарин за несколько дней (3-5);

Гепарин за 6 часов;

Пентоксифиллин (трентал) за 7 дней;

Аспирин за 7 дней;

Нестероидные противовоспалительные за 2 дня;

Исключить прием других препаратов, разжижающих кровь.

Необходимая аппаратура:

Аппарат УЗИ, работающий в режиме реального времени и набор пункционных игл;

Наличие специального пункционного датчика, либо адаптера на секторный или конвексный датчик;

Возможность осуществления в условиях операционной рентгенологического и эндоскопического исследования.

Инструменты: пункционные и биопсийные иглы разного диаметра и длины; металлические проводники и дилататоры; чрезкожные дренажные катетеры; билиарныедренажи; билиарные ндопротезы.

Адаптеры из металлических материалов подвергаются дезенфекции и стерелизуются в сухожаровом шкафу при 180° в течение 1 часа. Для адаптеров, имеющих в своей структуре термолабильный элемент, рекомендован химический метод стерилизации.

После предварительной дезенфекции и предстерилизационной очистки адаптеры при комнатной температуре погружаются в рабочий 10% раствор на 4 часа либо в 5% на 6 часов.

Обработка УЗИ датчика производится согласно инструкции по эксплуатации. Чаще всего используют 2% глютеральдегид либо 70% раствор этилового спирта. С внутриполостными датчиками предусматривается использование стерильных презервативов.

Для большинства тонкоигольных биопсий используют иглы 18-22G (19G — 1 мм в диаметре). Поверхность иглы имеет специальное напыление для эховизуализации.

Для глубокой биопсии используют иглы длиной более 10 см. Для передних сегментов печени возможно использование игл длиной 10-15 см. Для улучшения изуализации игла проводится в ткани срезом вверх с внутренним мандреном, что вызывает смещение газа внутрь иглы и улучшеат визуализацию

Толстоигольная биопсия выполняется иглами 14-17G. Показаниями к толстоигольной биопсии являются опухолевые образования наружных локализаций и предстательной железы. Такие же иглы применяются для лечебных пункций (аспирация кист почки, дренирование лимфокист после тазовых лимфодиссекций, лизированных гематом и внутрибрюшных абсцессов до 5 см в диаметре). Чаще используют одноразовые иглы.

Обработка операционного поля проводится по правилам асептики и антисептики в операционной или чистой перевязочной. Импользуют антисептики, кроме кислородсодержащих, в частности, йодинола, которые ухудшают качество УЗИ-картинки.

При биопсии передней брюшной стенки, большого сальника, поджелудочной железы и забрюшинных лимфоузлов местная анастезия, как правило, не требуется. При глубоких биопсиях печени, почек и надпочечников в ряде случаев выполняется  местная инфильтративная анестезия с распространением на капсулы печени или почки.

Перед биопсией на УЗИ визуализируют патологический очаг, определяют глубину и направление пункции. Затем пункционная игла фиксируется в адатере УЗ-датчика. Пункция начинается быстрым движением иглы, что позволяет лучше ориентироваться на экране. отслеживая ее продвижение в тканях и совпадение трейс линий. Материал получают по периферии образования, поэтому направление пункции выбирают с расчетом прохождения иглы по краю опухоли. Забор материала из центра часто приводит к получению неинформативного материала.

При пункционной биопсии опухоли конец иглы достигает границы между опухолью и окружающей капсулой. После этого иглу, с созданным внутри ее полости непрерывным разряжением, несколько раз проводят в толще опухоли от передней до задней ее границы.

При обратном ходе игл с режущим стилетом забор ткани производится выдвижным стилетом с продольной выемкой и нависающим над ней режущим краем. Для получения качественного биоптата к такой игле желательно иметь автоматический пробоотборник. Полученный столбик ткани из просвета иглы помещают на маркированное предметное стекло для получения мазка-отпечатка. Затем биоптат с помощью тонкого пинцета помещают в маркированный флакон с 15% раствором формалина. Полученный аспирационный материал на предметном стекле направляют в цитологическую лабораторию, биоптат —  гистологическую.

Под руководством хирурга медсестра осуществляет маркировку препарата и заносит информацию в биопсийную карту пациента. Контейнеры с полученным материалом доставляются операционной санитаркой в цитологическую  гистологическую лаборатории.

Во время биопсии возможно обнаружение жидкостного образованиявместо предполагаемого солидного очага, которое может оказаться либо инфицированной кистойс гнойным содержимым, либо старой гематомой. В этом случае можно извлечь стилет из иглы через переходник, присоединить шприц и выполнить аспирационную пункцию вместо трепанобиопсии.

После биопсии больной в течение 5-10 минут должен оставаться на операционном столе. Производится контрольное УЗИ зоны пункции. Наиболее серьезными эхопризнаками осложнения является появление свободной жидкости в зоне пункции, по краю капсулы печени или почки. При отсутствии осложнений больной на каталке в положении лежа переводится в палату, где показан постельный режим в течении суток, местная гипотермия 20-30 минут, врачебное наблюдение.

Принимают участие хирург, врач УЗД, медсестра УЗД, операционная медсестра, санитарка. В смену целесообразно проводить не более 8-10 биопсий.

 

 

комментарии 0
Оставить комментарий

Отправить ответ

wpDiscuz