Диастолическая дисфункция

Степень диастолической дисфункции

Наличие или отсутствие повышенного давления наполнения

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДАВЛЕНИЙ ЗАПОЛНЕНИЯ LV

Мы можем определить, повышено ли давление наполнения LV, путем определения давления в левом предсердии (LAP).

Существуют различные термины, которые описывают повышенное давление наполнения LV: повышенный LAP или повышенный LVEDP.

Эти термины обычно используются в сочетании друг с другом, но все они относятся к одной и той же концепции: желудочек не может должным образом наполняться при низком давлении, вызывая повышение конечного диастолического давления в ответ на жесткое, ненадежное давление. податливый желудочек.

Эхокардиография не может напрямую измерить давление наполнения ЛЖ.

Вместо этого мы используем комбинацию индексов.

Поскольку LAP коррелирует с инвазивно полученным LVEDP, мы можем оценить серию измерений, которые помогут нам определить, повышен ли LAP или нет.

• Скорость трикуспидальной регургитации
• Пиковая скорость передачи E-волны
• Соотношение E / e ’
• Индекс объема левого предсердия (LAVI)
• Ar / A Продолжительность
• Время замедления E-волны (DT)

ПРИМЕЧАНИЕ. Цель этого блога — получить общее представление о том, как эти индивидуальные индексы играют физиологическую роль в повышенном LAP.

ASE предоставляет два алгоритма для использования в сочетании с другими индексами для определения степени диастолической дисфункции и наличия повышенного LAP.

СКОРОСТЬ ТРИКУСПИДНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ

Давление в легочной артерии (ДЛА) является наиболее ценным параметром, который обеспечивает прямую оценку LVEDP (при отсутствии заболевания легочной артерии).

Повышенный ДЛА настоятельно указывает на повышенный ДЛА.

При использовании этого метода в качестве индикатора LAP необходимо учитывать наличие митральной регургитации, которая может повысить ДЛА.

Эхо может рассчитать это давление, сложив пиковую скорость систолической трикуспидальной регургитации и давление в правом предсердии (RAP).

Вернитесь к нашему предыдущему блогу, в котором объясняется, как получить эти значения.

Пиковая скорость TR> 2,8 м / с свидетельствует о повышенном LAP.

ПЕРЕДАЧА ПИКОВОЙ СКОРОСТИ ЭЛЕКТРОННОЙ ВОЛНЫ

Градиенты трансмиссионного давления (PG) определяют пиковую скорость E-волны и могут использоваться в качестве показателя для оценки LAP.

Мы не можем взять пиковую скорость E-волны и преобразовать ее в трансмитральный PG из-за того, что истинный PG превышает прогнозируемый градиент с помощью уравнения Бернулли.

Следовательно, измеряя пиковую скорость E-волны, которая является максимальной скоростью заполнения, мы можем соотнести это значение с общим передаточным PG.

LAP — это сумма диастолического давления LV и разности трансмитрального давления.

Следовательно, ограничение на использование скорости E-волны в качестве показателя LAP состоит в том, что скорость отражает только перепад давления AV.

Вот почему мы не можем использовать пиковую скорость E-волны в качестве единственного параметра для определения LAP.

E / E ’RATIO

Отношение E / e ’может быть полезным параметром при использовании в сочетании с другими измерениями.

Высокое соотношение E / e ’свидетельствует о повышенном LVEDP.

Этот метод полезен, потому что он не зависит от возраста и является убедительным свидетельством наличия диастолической дисфункции. Отношение E / e ’> 14 считается ненормальным.

Причина, по которой соотношение E / e ’полезно только в сочетании с другими методами, заключается в широком нормальном диапазоне значений e’ и специфических ограничениях для e ’.

ИНДЕКС ОБЪЕМА ЛЕВОГО ПРЕДПРИЯТИЯ (LAVI)

Измеряя объем левого предсердия и индексируя его по BSA пациента, он может предоставить ценную информацию о LAP.

По мере постепенного повышения давления наполнения ЛЖ размер LAVI будет увеличиваться.

Следовательно, увеличенный LAVI является маркером повышенного LAP.

Напротив, небольшой или нормальный LAVI указывает на нормальный LAP.

Аномальное пороговое значение для LAVI составляет> 34 мл / м².

Это измерение не является показателем определения LVEDP, потому что предсердие не будет увеличиваться сразу после повышения давления.

Также хорошо отметить, что даже когда LVEDP нормализуется, размер левого предсердия может продолжать увеличиваться.

Вот почему мы не можем использовать размер LAVI как прямой показатель определения LAP.

Неинвазивное давление наполнения ЛЖ

AR / A ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ

Сравнение продолжительности времени между антеградной скоростью Ar в легочной вене и скоростью трансмитральной A-волны можно использовать для оценки LVEDP.

Длительность Ar / A> 30 мс соответствует повышенному LVEDP.

Эхо для оценки диастолической функции длительности Ar / A

СООТНОШЕНИЕ С / Д

Отношение S / D <1 может использоваться в качестве дополнительного маркера повышенного LAP у пациентов с пониженной фракцией выброса ЛЖ.

Соотношение S / D легочной вены

Диастолическая функция

ВРЕМЯ ЗАМЕДЛЕНИЯ (DT) Время замедления трансмитральной E-волны может быть дополнительным инструментом, поскольку оно отражает релаксацию желудочков и давление наполнения.

Короткий DT будет из-за повышенной скорости E-волны, которая вызвана повышенным LAP.

Время замедления DT

ДРУГИЕ ПАРАМЕТРЫ

Наличие трансмитрального зубца L может быть дополнительным признаком повышенной LAP.

Наличие этой дополнительной волны вызвано тем, что продолжительность потока А-волны в легочной вене увеличивается в конце диастолы, когда присутствует нарушенная или длительная релаксация ЛЖ.

Это изменяет нормальный двухфазный трансмитральный поток на трехфазный дисплей.

Диастолическая дисфункция трансмитральной волны L

Еще одним признаком повышенной LAP является задержка появления скорости e ’по сравнению со скоростью E-волны.

Эта задержка в возникновении говорит нам о том, что объем крови выталкивается в желудочек вместо того, чтобы обычно вытягиваться посредством всасывания из-за изменений градиента давления между камерами.

Это сравнение выполняется при одновременном получении E-волны и скорости e ’.

Некоторые аппараты предлагают эту функцию одновременного получения двойных доплеровских записей.

Оценка диастолической функции митрального притока

Давайте обсудим паттерны трансмитрального наполнения по мере увеличения тяжести диастолической дисфункции.

Градиенты пропускающего давления отражаются на скоростях E и A.

Форма волны зависит от способности желудочка расслабляться и податливости ЛП для генерации PG, чтобы обеспечить быстрое наполнение во время диастолы.

Модели наполнения трансмиттера

Диастолическая функция

СТЕПЕНЬ I: ИСПОЛНЕНИЕ

В ранней фазе диастолической дисфункции податливость желудочка снижается, вызывая длительное расслабление и уменьшение фазы быстрого наполнения диастолы.

Когда релаксация продолжительна, время изоволюмической релаксации будет увеличено на доплеровской записи> 70 мсек.

Сердце реагирует на отсутствие быстрого наполнения увеличением фазы сокращения предсердий, как попытку протолкнуть кровь в желудочек.

Уменьшение фазы быстрого наполнения демонстрируется уменьшением скорости E-волны, обычно <50 см / сек.

Время замедления E-волны (DT) будет увеличиваться из-за продления нарушенной релаксации, обычно> 220 мс.

Фаза сильного сокращения предсердий демонстрируется увеличением скорости волны А, что проявляется в уменьшении отношения Е / А <0,8.

Давление в левом предсердии (LAP) останется относительно нормальным.

Нарушение релаксации диастолической дисфункции I степени

Диастолическая дисфункция Нарушение паттерна наполнения ЛЖ

ЭХОГРАДА II: ПСЕВДОНОРМАЛЬНЫЙ

После того, как податливость желудочка снижается на продолжительное время, с увеличением давления наполнения ЛЖ и предварительной нагрузки, LAP будет увеличиваться, чтобы обеспечить наполнение ЛЖ достаточным количеством крови.

Увеличение LAP позволяет фазе быстрого наполнения вернуться в нормальное состояние, вызывая обратное увеличение скорости E-волны.

Это увеличение LAP приводит к тому, что отношение E / A составляет> 0,8, но <2, и DT снижается до относительно нормального состояния.

Поскольку трансмитральный поток зависит от нагрузки, E-волна будет имитировать нормальную скорость, но митральное кольцевое e ’(которое не зависит от нагрузки) будет уменьшено.

Это вызывает увеличение отношения E / e ’> 14.

Эта степень диастолической дисфункции может вызвать много неуверенности и противоречивой информации.

Чтобы правильно определить, представляет ли этот образец заполнения нормальные или действительно псевдонормальные образцы, необходимо выполнить другие методы оценки.

Во-первых, маневр Вальсальвы может помочь устранить измененное влияние условий нагрузки на формы волны передающего потока.

Мы также можем использовать наличие скорости трикуспидальной регургитации (TR)> 2,8 м / с или индекс объема левого предсердия (LAVI)> 34 мл / м².

Псевдонормальное эхо диастолической дисфункции II степени

Диастолическая дисфункция Псевдонормальная эхо-модель наполнения ЛЖ

Мы можем наблюдать изменение давления между ЛЖ и ЛП по мере того, как диастолическая дисфункция переходит в псевдонормальное состояние.

Нормальное и псевдонормальное изменение давления в левом желудочке и диастолическая дисфункция левого предсердия

СТЕПЕНЬ III: ОГРАНИЧИТЕЛЬНЫЙ

По мере нарастания тяжести диастолической дисфункции сердце в конечном итоге переходит в фазу ограничительного наполнения.

Эта картина представлена ​​соотношением E / A> 2, очень коротким DT (<160 мсек) и IVRT <50 мсек из-за снижения податливости желудочка и повышенного давления наполнения.

При поднятом LAP скорость E-волны будет увеличиваться, но будет присутствовать небольшая митральная кольцевая e ’скорость (<3-4 см / с).

Диастолическая дисфункция III степени по рестриктивному типу наполнения

Диастолическая дисфункция Эхо-диаграмма рестриктивного наполнения ЛЖ

Мы также можем видеть изменение давления между ЛЖ и ЛП по мере увеличения степени тяжести от псевдонормального состояния до рестриктивного.

Псевдонормальное изменение давления в сравнении с ограничительным изменением диастолической дисфункции левого желудочка и левого предсердия

Оценка диастолы проводится в 4 этапа:

• Изоволюмическая релаксация
• Быстрое наполнение
• Диастаз
• Сокращение предсердий

Стадии диастолы во время сердечного цикла

Когда мы смотрим на четыре стадии в целом, мы оцениваем правильный процесс с точки зрения:

• Диастолическая функция
• Расслабление
• Давление наполнения
• Свойства наполнения

В ЧЕМ ЦЕЛЬ ДИАСТОЛА?

Цель сердца во время диастолы — подтолкнуть кровь из левого предсердия к верхушке левого желудочка и заполнить достаточный объем при низком давлении.

Это происходит очень быстро, в 3-4 раза быстрее, чем время выброса (систола).

• Нормальное давление наполнения
• Диастолическая функция
• Левый желудочек

ЧТО ТАКОЕ ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ?

Если какой-либо этап или процесс диастолы выходит за рамки нормы, патофизиология присутствует.

Патология — означает патологию и физиологию — означает нормальный процесс диастолы.

Следовательно, когда сердце не может должным образом наполняться при низком давлении, присутствует диастолическая дисфункция.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ?

Основное последствие диастолической дисфункции связано с повышенным давлением наполнения.

Давайте разберем этот процесс:

Желудочек не может расслабиться в достаточной степени или за время, достаточное для правильного наполнения при низком давлении

Это говорит о том, что желудочек имеет ненормальное расслабление и повышенную жесткость.

Повышение давления наполнения (включая давление в левом предсердии) для поддержания адекватного конечного диастолического объема

Повышенное давление возникает для того, чтобы желудочек эффективно откачивал должное количество (сердечный выброс), необходимое организму.

Когда сердце увеличивает давление наполнения, это добавляет большое количество стресса и дополнительную нагрузку.

Со временем диастолическая дисфункция ухудшается. Сердце продолжает увеличиваться в жесткости с уменьшением податливости.

По мере того, как давление наполнения повышается, начинает расти застой в легких, вызывая симптомы одышки и снижение толерантности к физической нагрузке.

Повышенное давление наполнения, диастолическая функция, левый желудочек

Поскольку продвинутые стадии происходят с более высоким давлением наполнения, сердце не может выдерживать дополнительную рабочую нагрузку, и геометрия камер изменяется.

И предсердие, и желудочек увеличиваются, чтобы выдерживать высокое давление и объем.

Сердце в конечном итоге переходит в сердечную недостаточность с пониженной толерантностью к физической нагрузке.

ПРИЗНАКИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ:

Отличительные признаки диастолической дисфункции ЛЖ включают:

• Нарушение релаксации
• Потеря восстанавливающих сил (неспособность накапливать энергию во время систолы)
• Пониженная диастолическая податливость (повышенная жесткость)
• Повышенное давление наполнения

ОБЩИЕ ПРИЧИНЫ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ:

По мере продолжения исследований предполагается, что диастолическая дисфункция является основной причиной сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса ЛЖ (HRpEF).

Есть много симптомов, которые могут проявляться при сердечной недостаточности с одышкой, присутствующей у большинства пациентов.

Одышка также может быть вызвана многими другими сердечными и внесердечными заболеваниями.

Крайне важно исключить другие возможности, вызывающие одышку, прежде чем делать поспешные выводы и заявлять о диастолической дисфункции в качестве основного источника.

Диастолическая дисфункция также может быть вторичным результатом многих сердечных аномалий:

• Сердечная недостаточность
• Диссинхрония
• Сужение
• Кардиомиопатии
• Клапанная болезнь
• Ишемия

НАША РОЛЬ В ОЦЕНКЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ:

Основными причинами обследования пациента на диастолическую дисфункцию являются:

• Симптомы / признаки сердечной недостаточности у пациентов с сохраненной фракцией выброса ЛЖ
• Оценка давления наполнения ЛЖ при известном заболевании сердца
• Оценка сердечно-сосудистого риска

Наша работа как сонографов и врачей — понять физиологию диастолической функции, чтобы правильно оценить наших пациентов на предмет диастолической дисфункции.

Это включает в себя полное обследование, чтобы помочь определить причину патофизиологии, предполагаемую в наших исследованиях.

Очень важно понимать, что каждый пациент отличается от другого, и необходима тщательная оценка.

Диастолическая функция — это сложный процесс, который просто указывает на то, насколько хорошо сердце работает во время диастолы, поскольку кровь всасывается из левого предсердия (ЛП) к верхушке левого желудочка (ЛЖ) в состоянии наполнения при низком давлении.

Когда сердце не может наполняться должным образом, давление наполнения повышается, чтобы обеспечить надлежащее наполнение и поддержание необходимого состояния сердечного выброса.

Когда это давление наполнения увеличивается, возникает диастолическая дисфункция.

КАК МЫ ОЦЕНИВАЕМ ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ?

Золотой стандарт для определения давления наполнения ЛЖ выполняется инвазивно путем измерения конечного диастолического давления левого желудочка (LVEDP) через катетер сердца.

Другой метод — это давление заклинивания легочных капилляров (PCWP), которое является косвенным показателем среднего LAP.

Среднее значение LAP, полученное с помощью PCWP, коррелирует с LVEDP катетера сердца.

Поскольку оба эти метода являются инвазивными, они не подходят для ежедневной оценки диастолической функции.

По этой причине мы используем эхо как неинвазивный способ косвенной оценки давления наполнения ЛЖ через LAP с помощью комбинации индексов.

Эхо — отличный метод, потому что он обеспечивает воспроизводимость на одном и том же пациенте, что позволяет нам сравнивать предыдущие результаты.

Сообщая о диастолической функции пациента с помощью эхо-сигнала, мы можем сообщить:

• Давление наполнения ЛЖ (нормальное, повышенное или не может быть определено)
• Степень диастолической дисфункции

Если возможно, прокомментируйте любые изменения по сравнению с предыдущими исследованиями.

Сообщая об этих пунктах, исследования показали, что они имеют независимую и увеличивающуюся прогностическую информацию в нескольких ситуациях, включая сердечную недостаточность и острый инфаркт миокарда.

КАК ECHO ОЦЕНИВАЕТ ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ?

Повышенное давление наполнения — главное последствие диастолической дисфункции.

Помните, что если желудочек негибкий и не податливый, он не может правильно заполняться при низком давлении.

Чтобы обеспечить необходимое количество наполнения во время диастолы, давление наполнения увеличивается.

ASE рекомендует определять степень диастолической функции на основании наличия или отсутствия повышенного давления наполнения ЛЖ.

Мы можем оценить степень диастолической функции и давление наполнения по комбинации параметров.

ПАРАМЕТРЫ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ:

• Скорость митрального кольца
• Скорость передающего потока
• Индекс объема левого предсердия
• Скорость трикуспидальной регургитации

Давайте разберем их в том, как они играют физиологическую роль в диастолической функции.

МИТРАЛЬНАЯ КОЛЬЦЕВАЯ СКОРОСТЬ

Тканевая допплеровская визуализация позволяет нам оценить удлинение митральных колец.

Во время систолы желудочек сжимается и поворачивается к верхушке, чтобы выбрасывать кровь из желудочка.

Как только начинается диастола, упругая отдача желудочка удлиняется до исходного состояния.

Это продольное движение желудочка до его исходного состояния происходит до наполнения (у нормального пациента).

Этот метод оценивает продольное движение и скорость расслабления миокарда и восстанавливающих сил во время фазы быстрого наполнения и сокращения предсердий.

Другими словами, это говорит нам о том, насколько податливым является желудочек во время диастолы.

Доплеровский сигнал отображает 3 формы волны:

• S ’: систолическая скорость
• e ’: ранняя диастолическая скорость
• a ’: поздняя диастолическая скорость

Митральные кольцевые скорости Эхо для оценки диастолической функции Скорость e ’соответствует раннему быстрому наполнению, а скорость a’ соответствует сокращению предсердий.

ПУНКТЫ ДЛЯ РАССМОТРЕНИЯ:

• Нарушения движения базальной регионарной стенки могут изменять скорость
• Патология правых отделов сердца или легочная гипертензия могут повлиять на скорость перегородки.

СКОРОСТИ ПЕРЕДАЧИ ПОТОКА

Скорость передающего потока дает нам представление о давлениях наполнения LV.

Скорости определяются градиентом давления трансляции, который коррелирует с максимальной скоростью заполнения трансмиттера (скоростями).

Сигнал Доплера отображает:

• E-Wave: максимальная скорость раннего наполнения (быстрое наполнение)
• A-Wave: скорость позднего диастолического наполнения (сокращение предсердий)
• Соотношение E / A A-Duration: временной интервал между началом и окончанием A-волны.
• Время замедления (DT): скорость раннего наполнения
• Время изоволюмической релаксации (IVRT): временной интервал между закрытием аорты и открытием митрального клапана.

Скорость волны E отражает градиент давления в ЛП и ЛЖ во время ранней диастолы.

Это позволяет скорости митральной E-волны быть хорошим отражателем для оценки давления в левом предсердии (LAP) и скорости релаксации LV.

Изменения E-волны также могут быть предупреждением об изменениях давления наполнения.

Скорость А-волны отражает градиент давления в ЛП и ЛЖ во время поздней диастолы.

Помните, что это стадия диастолы, когда происходит сокращение предсердий.

Следовательно, скорость показывает, насколько хорошо выполняется последний этап диастолы.

Отношение E / A является ключевым показателем при оценке диастолической функции.

Зубец E означает раннее быстрое наполнение, а зубец A — сокращение предсердий.

Соотношение и структура позволяют предположить, происходит ли диастолическое наполнение в надлежащее время и с надлежащей скоростью во время диастолы.

На ранних стадиях диастолической дисфункции будет уменьшение раннего быстрого наполнения с увеличением сокращения предсердий, чтобы компенсировать отсутствие наполнения в первой фазе.

Это соотношение предоставляет как прогностическую, так и диагностическую информацию.

Измерение длительности A отражает время наступления фазы сокращения предсердий.

Это последняя фаза диастолы, которая обычно длится непродолжительный период времени.

Время замедления (DT) также может предоставить нам ценную информацию!

Когда кровь движется через митральный клапан, LAP уменьшается, а давление в ЛЖ увеличивается.

Как только давление выравнивается, кровоток прекращается.

Мы можем определить интервал времени от пика до нулевой линии скорости митральной E-волны.

На этот временной интервал влияют податливость и давление ЛЖ.

Например: чем жестче желудочек (менее податливый), тем короче будет время DT.

Время замедления DT

Оценка диастолической функции митрального притока

Время изоволюмической релаксации (IVRT) — это продолжительность расслабления желудочка во время первой стадии диастолы.

Когда расслабление задерживается или продлевается (повышенное давление наполнения), это приводит к более позднему открытию митрального клапана.

Когда это происходит, IVRT увеличивается или имеет длительное время возникновения.

С другой стороны, IVRT будет укорачивается, когда LAP повышается, в результате чего митральный клапан открывается раньше, чем обычно.

Следовательно, IVRT обратно связан с LAP и напрямую связан с давлением наполнения LV.

ПУНКТЫ ДЛЯ РАССМОТРЕНИЯ:

• Скорость передачи зависит от частоты сердечных сокращений и аномальной проводящей системы: аритмии
• При фибрилляции предсердий: зубца А не будет.

Скорость передачи зависит от возраста: скорость будет уменьшаться с возрастом.

ИНДЕКС ОБЪЕМА ЛЕВОГО ПРЕДПРИЯТИЯ

Увеличение левого предсердия является ключевым маркером длительного повышенного давления в левом предсердии (в случаях без хронических предсердных аритмий).

Объем индексируется по BSA для правильного масштабирования в соответствии с размером тела.

Есть убедительные данные, которые отражают связь между ремоделированием камеры и диастолической дисфункцией.

Расширенное предсердие является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений, таких как смерть, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и ишемический инсульт.

Он также содержит прогностическую информацию о хроническом течении и степени диастолической дисфункции.

Индекс объема левого предсердия

СКОРОСТЬ ТРИКУСПИДНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ

Последний параметр эхо-сигнала для оценки диастолической функции — пиковая скорость TR.

Повышение давления в легочной артерии дает представление о давлении наполнения ЛЖ и будет обсуждаться в следующих блогах.

В эхо-режиме мы можем определить давление в легочной артерии, измерив пиковую скорость струи трикуспидальной регургитации (TR).

Когда нет легочного заболевания, увеличение TR струи> 2,8 м / сек указывает на повышенный LAP.

ФРАКЦИЯ ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Для определения фракции выброса пациента ASE предлагает использовать двухплоскостной волюметрический метод.

Вы можете ознакомиться с блогом CardioServ здесь, в котором объясняется, как выполнять это измерение!

В рекомендациях ASE от 2015 года объясняются пороговые значения для LVEF:

• Диастолическая функция
• Значения фракции выброса левого желудочка

ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Рекомендации по этому алгоритму также включают пациентов с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) с сохраненной фракцией выброса.

Вы можете почитать здесь блог CardioServ, в котором рассказывается, как определить наличие ГЛЖ!

АЛГОРИТМ 2: СНИЖЕННАЯ ФВ ЛЖ ИЛИ ГЛЖ С СОХРАНЕНИЕМ ФВ

Алгоритм диастолической функции Снижение ФВ ЛЖ или ГЛЖ с сохранением ФВ ЛЖ В этой группе пациентов мы будем уделять больше внимания митральному соотношению E / A.

Для этого алгоритма мы будем оценивать следующие параметры:

• Соотношение митрального E / A
• Среднее отношение E / e ’
• Скорость трикуспидальной регургитации (TR)
• Индекс объема левого предсердия (ЛП)

MITRAL E / A RATIO

Начнем с первого шага диаграммы.

Есть три столбца, которые определяют, к какой степени дисфункции вы в конечном итоге придете.

Во-первых, оцените, где падает ваше соотношение E / A.

• Митральный приток
• Соотношение E / A
• Диастолическая функция

Для простоты рассмотрим первый и третий варианты.

Если ваше соотношение E / A попадает в первый вариант, у вас автоматически возникает дисфункция I степени с нормальным LAP.

Если ваше соотношение E / A попадает в третий вариант, у вас автоматически возникает дисфункция III степени с повышенным LAP.

Здесь все становится немного сложнее: когда ваше соотношение E / A попадает во вторую категорию, кажется, есть множество возможностей, но на самом деле это довольно просто.

Вернемся к вышеупомянутым параметрам, которые будут использоваться после того, как вы перейдете за пределы соотношения E / A и попадете во вторую категорию.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ

Вспомним значения, связанные с параметрами, используемыми для оценки диастолической функции: Параметры диастолической функции

ВСЕ 3 ПАРАМЕТРА ПОЛУЧЕНЫ

Во-первых, предположим, что вы правильно выполнили все три измерения.

Если это так, то:

• Если только один из них положительный, у вас дисфункция I степени с нормальным LAP.
• Если два или более положительных результата, у вас дисфункция II степени с увеличением LAP.

ПОЛУЧЕНО ТОЛЬКО 2 ПАРАМЕТРА

Теперь предположим, что у вас были не все три из вышеупомянутых параметров, а только 2.

• Если они оба отрицательны, у вас дисфункция I степени с нормальным LAP.
• Если один из них положительный, а другой отрицательный, вы не можете определить LAP и степень дисфункции.
• Если они оба положительны, у вас дисфункция II степени с повышенным LAP.

ПОЛУЧЕН ТОЛЬКО 1 ПАРАМЕТР

Наконец, если у вас есть только одно из трех полученных измерений, соотношение S / D легочной вены может сделать вывод о повышенном LAP, если соотношение <1.

Напоминаем, что это следует применять только у пациентов с депрессивной ФВ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПРИМЕЧАНИЕ

Каждый раз, когда вы приходите к дисфункции I степени с нормальным LAP и у пациента наблюдаются симптомы, вы ДОЛЖНЫ учитывать ишемическую болезнь сердца (CAD) или перейти к диастолическому стресс-тестированию.

РЕЗЮМЕ

Таблица значений 2

Диастолическая функция

Мы рассмотрели 2 алгоритма оценки диастолической функции за последние две недели.

Эти схемы рабочего процесса охватывают пациентов с нормальной фракцией выброса, пониженной фракцией выброса и ГЛЖ с сохраненной фракцией выброса.

На следующей неделе мы расскажем, как оценить диастолическую функцию у пациентов с имеющимися отклонениями.

При обследовании пациента важно обращать внимание на патологию, присутствующую в левой части сердца.

В частности, вам следует обратить внимание на любое из следующего, потому что они изменят способ оценки диастолической функции:

• Мерцательная аритмия
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Рестриктивная кардиомиопатия
• Синусовая тахикардия
• От умеренной до тяжелой митральной регургитации
• Митральный стеноз
• Тяжелая аортальная недостаточность
• Пациенты с трансплантацией сердца
• Сердечные причины легочной гипертензии
• Межжелудочковая блокада

Мы расскажем, как оценить диастолическую функцию при всех этих отклонениях, но сначала давайте сосредоточимся на общих случаях!

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ

Если вы успешно очистили приведенный выше список, вы можете просто следовать двум блок-схемам, описанным ASE!

При этом внимательно читайте мелкий шрифт внизу — вы можете найти несколько приятных сюрпризов.

Чтобы упростить задачу, я разрежу две блок-схемы.

Следующие два метода будут использоваться для большинства ваших пациентов.

АЛГОРИТМ 1: НОРМАЛЬНАЯ ФРАКЦИЯ ВЫДВИЖЕНИЯ

Алгоритм нормальной фракции выброса для оценки диастолической функции ЛЖ при ASE

В этой таблице показаны пациенты с нормальной фракцией выброса и без заболевания миокарда.

Обратите внимание на отсутствие акцента на митральном соотношении E / A.

Вместо этого вы сосредотачиваетесь на следующих параметрах:

• Среднее значение E / e ’
• Септальная и латеральная e ’скорости
• Скорость трикуспидальной регургитации (TR)
• Индекс объема левого предсердия (ЛП)

ОТРЕЗНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

Просто сравните свои выводы с рекомендованными ASE значениями отсечения и посмотрите, сколько положительных и отрицательных результатов вы обнаружите.

• Ниже приведены диапазоны отсечки:
• Нормальная фракция выброса
• Пороговые значения для диастолической функции ЛЖ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ

Чтобы определить, присутствует ли диастолическая дисфункция, просто следуйте этим рекомендациям:

Если только одно из ваших значений положительно, у вас нормальная диастолическая функция.

Если два из ваших значений положительные, у вас неопределенная диастолическая функция.

Если три или более ваших ценности положительны, у вас просто диастолическая дисфункция.

(Примечание: степень дисфункции на этом этапе не указана в ASE)

Нормальные результаты фракции выброса для диастолической функции ОПРЕДЕЛЕНИЕ ?!

Я хочу отметить, что если вы попали в категорию «Неопределенная диастолическая функция», есть и другие предполагаемые результаты, указывающие на дисфункцию.

Это включает:

• Длительность АР в легочной вене превышает длительность митральной А-волны на 30 мсек.
• L-волна> 20 см / с
• Диссоциация между паттернами митрального и трехстворчатого притока
• Значительное изменение митрального соотношения E / A после вальсальвы (изменение> 50%)
• Повышенное PASP при отсутствии болезни легких (> 36 мм рт. Ст.)
• Нарушение глобальной продольной деформации (GLS) и снижение скорости LV

На этой неделе мы собираемся пойти еще дальше и обсудить физиологию четырех стадий диастолы.

Мы собираемся охватить:

• Расслабление левого желудочка
• Пассивные свойства левого желудочка (податливость и жесткость)
• Давление наполнения левого желудочка

ФИЗИОЛОГИЯ ДИАСТОЛА

Термин физиология относится к изучению нормальных механизмов и их взаимодействий с человеческим телом.

Когда мы говорим о физиологии диастолы, мы имеем в виду то, как сердце работает во время диастолы в нормальных условиях.

Очень важно понимать основы физиологии, чтобы лучше понимать ненормальные ситуации.

В ЧЕМ ЦЕЛЬ ДИАСТОЛА?

Диастола возникает для того, чтобы левый желудочек (ЛЖ) адекватно наполнялся достаточным количеством крови при достаточно низком давлении, чтобы предотвратить возникновение застойных явлений в легких.

Этот процесс называется диастолической функцией.

Левый желудочек выполняет две основные функции, которые вращаются в течение сердечного цикла:

• Выброс крови во время систолы
• Наполнение кровью во время диастолы

Когда мы говорим о диастолической функции, мы оцениваем 2 пункта:

• Податливость желудочка к расслаблению
• Давление наполнения желудочка
• Диастола начинается после закрытия аортального клапана.

Напомним 4 этапа диастолы:

• Изообъемное расслабление
• Быстрое наполнение
• Диастаз
• Сокращение предсердий

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

Давайте посмотрим, что происходит на этих этапах:

Этап 1 — Изолюмическое расслабление: этап, на котором закрывается аортальный клапан, прежде чем открывается митральный клапан.

Давление в ЛЖ быстро снижается без изменения объема до уровня ниже давления в ЛП (LAP).

Скорость падения давления ниже LA позволяет митральному клапану (MV) открыться (dΔp / dt).

Этап 2 — Быстрое наполнение: как только МК открывается, быстрое наполнение кровью отсасывается к вершине ЛЖ из ЛП.

Стадия 3 — Диастаз: после первоначального наполнения кровью давление в ЛЖ и ЛП выравнивается, что ограничивает поток в ЛЖ.

Стадия 4 — сокращение предсердий: последняя стадия диастолы вызывает второй быстрый градиент давления между камерами, который втягивает дополнительную кровь в ЛЖ.

Если в пределах этих 4 стадий возникает нарушение, препятствующее нормальному процессу диастолы, возникает патофизиологическое проявление диастолической дисфункции.

Вот почему так важно, чтобы мы охватили нормальную физиологию диастолы, чтобы правильно оценить аномальное поведение диастолы.

Зная основной процесс того, что происходит на этапах, теперь нам нужно понять, как эти этапы протекают:

Как изменяется давление между желудочками?

Что позволяет происходить наполнению?

Диастола состоит из активных и пассивных процессов.

• Активный: способность миокарда расслабиться.
• Пассивный: соответствие миокарда адекватному заполнению

АКТИВНЫЙ ПРОЦЕСС: РЕЛАКСАЦИЯ

Давайте изобразим сердце на протяжении сердечной фазы:

Во время систолы миокард скручивается и сжимается, чтобы выбросить кровь из желудочка.

Когда мы используем слово «скрученный» в отношении ЛЖ во время систолы, представьте себе швабру.

Когда вы отжимаете швабру в ведре, закрывающая сила скручивает связки струн, чтобы вытеснить воду.

Это скручивающее движение сравнимо с движением желудочка.

Поскольку LV сокращается во время систолы, он также скручивается, чтобы извергнуть кровь.

На этом этапе он позволяет накапливать потенциальную энергию.

Как только аортальный клапан закрывается, начиная фазу изоволюмической релаксации диастолы, высвобождается потенциальная энергия, которая была сохранена во время систолы.

Эта энергия позволяет упругой отдаче желудочка вернуться к исходной длине и эластичности.

Подумайте о стресс-шаре в отношении упругой отдачи — после сжатия стресс-шара мы отпускаем захват, чтобы мяч вернулся к своей первоначальной форме.

Процесс перехода миокарда из сокращенного состояния в его ненапряженную длину и эластичность демонстрирует расслабление миокарда.

Релаксация начинается в фазе изоволюмической релаксации, когда аортальный клапан закрывается, и заканчивается в фазе быстрого наполнения.

Расслабление влияет на способность желудочка правильно наполняться во время диастолы.

Этот активный процесс зависит от энергии и может легко зависеть от болезненных состояний ЛЖ, будучи отложенным или неполным.

Например, если частота сердечных сокращений пациента высока, диастола сокращается, что дает сердцу еще меньше времени для расслабления.

ПАССИВНЫЙ ПРОЦЕСС: СОБЛЮДЕНИЕ ЗАПОЛНЕНИЯ

Объем наполнения во время диастолы определяется податливостью (эластичностью) желудочка и градиентами давления во время диастолы.

Что касается физиологии диастолы, нормальный процесс относится к тому, насколько податливым является желудочек.

Этот пассивный процесс начинается при быстром наполнении и заканчивается в конце диастолы.

СООТВЕТСТВИЕ И ЖЕСТКОСТЬ

Податливость — это мера изменения объема относительно изменения давления.

Податливое сердце может увеличивать свой объем без значительного изменения давления.

Помните, что цель диастолы — это способность желудочка наполняться кровью при достаточно низком давлении, чтобы предотвратить застой в легких.

Один из способов описать несоответствие желудочка — это объяснить его жесткость.

Податливость обратно пропорциональна жесткости.

Жесткость — это мера изменения давления относительно изменения объема.

Жесткое сердце будет повышать давление выше нормального уровня, чтобы позволить больший объем.

Напомним, цель диастолы — принять объем при достаточно низком давлении.

Если желудочек негибкий, аномальный, давление будет аномально высоким для данного объема.

ДАВЛЕНИЕ ЗАПОЛНЕНИЯ

Когда желудочек заполняется, возникают градиенты давления между желудочком и предсердием.

Градиенты представляют конечное диастолическое давление (LVEDP) и среднее давление в левом предсердии (LAP).

LVEDP и LAP могут быть определены путем оценки трансмитрального потока, отображая как быстрое наполнение, так и фазу сокращения предсердий.

Эти формы волны демонстрируются волнами E и A, когда мы производим импульсную допплерографию на концах митрального клапана.

Мы оцениваем это давление, чтобы определить, нормальное оно или повышенное.

Это позволяет нам увидеть податливость желудочка и способность крови всасываться к верхушке ЛЖ из ЛП по скорости кровотока через клапан.

ОЦЕНКА ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ

Характер заполнения, отображаемый на форме волны передачи, определяется релаксационными и пассивными свойствами ЛЖ во время диастолы.

Когда мы говорим о диастолической функции и оценке нормального процесса, мы должны понимать разницу между определением диастолической функции и давлением наполнения.

Диастолическая дисфункция относится к изменению свойств наполнения (нарушение релаксации, жесткость / эластичность камеры).

Повышение давления наполнения LV будет происходить вторично из-за жесткости камеры.

Чем жестче сердце, тем выше повышается давление, чтобы желудочек всасывал необходимое количество крови для сердечного выброса.

Повышенное диастолическое давление наполнения является убедительным доказательством развитой диастолической дисфункции.

Мы можем легко определить давление наполнения и степень диастолической функции с помощью простого эхо-сигнала.

ДИАСТОЛА

Во-первых, давайте обсудим, что включает в себя диастола.

Диастола — это период сердечного цикла, который включает наполнение желудочков.

При просмотре ЭКГ диастола начинается после зубца T и заканчивается на зубце R комплекса QRS.

Диастола при сердечном цикле

Диастола начинается при закрытии аортального клапана и заканчивается при закрытии митрального клапана.

Различают четыре стадии диастолы:

• Изоволюмическая релаксация
• Быстрое наполнение
• Диастаз
• Сокращение предсердий

Сердечные фазы во время диастолы

ЧАСТЬ 1: ВРЕМЯ ИЗОВОЛЮМИЧЕСКОЙ РЕЛАКСАЦИИ (IVRT)

Изоволюмическая релаксация — это очень небольшой промежуток времени при закрытии аортального клапана до открытия митрального клапана.

Название объясняет, что происходит на этом этапе диастолы:

• Изоволюмический: равный по объему
• Расслабление: желудочек в расслабленной стадии

Давление в желудочке падает, чтобы дать ему возможность полностью расслабиться при подготовке к наполнению.

Поскольку это небольшой промежуток времени, когда оба клапана закрыты, объем желудочка не изменяется.

Когда давление в желудочке падает ниже давления в левом предсердии (LAP), митральный клапан открывается.

На этом завершается этап диастолы и начинается фаза быстрого наполнения.

ЧАСТЬ 2: ФАЗА БЫСТРОГО ЗАПОЛНЕНИЯ

Как только давление в ЛЖ падает ниже предсердия, вызывая открытие митрального клапана, происходит быстрое наполнение желудочка, увеличивая давление и объем полости.

Как только начинается быстрое наполнение, LAP и объем быстро уменьшаются, поскольку кровь выталкивается в желудочек, опорожняясь из предсердия.

За это время в желудочек втягивается около 80% крови.

ЧАСТЬ 3: ДИАСТАЗ

Частота сердечных сокращений определяет продолжительность фазы диастаза.

Когда давление в ЛЖ увеличивается, а LAP уменьшается из-за быстрого наполнения желудочка, два давления начинают выравниваться.

Поскольку большая часть крови втягивается в желудочек во время фазы быстрого наполнения, в предсердии остается минимальное количество крови.

Следовательно, только небольшое количество крови перемещается в желудочек во время этой средней диастолической фазы.

ЧАСТЬ 4: ПРЕДСКАЗАНИЕ

Последняя фаза диастолы — сокращение предсердий.

Название объясняет, что происходит: предсердие сокращается из-за небольшого увеличения LAP, в результате чего оставшиеся 20% крови выталкиваются в желудочек.

Как только это происходит, давление в ЛЖ становится выше, чем LAP, что приводит к закрытию митрального клапана.

Измерения, необходимые для оценки диастолической функции, включают:

• импульсно-волновой (PW) допплер притока митрального клапана,
• тканевую допплеровскую визуализацию (TDI) и легочных вен,
• индекс объема левого предсердия (LA),
• трехстворчатую регургитацию (TR),
• скорость Доплера и левый желудочек ( LV)
• фракция выброса (ФВ).

ПОТОК МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА:

Первая группа измерений связана с выполнением допплерографии PW на концах створки митрального клапана.

По этой форме сигнала можно получить следующие измерения:

• Пиковая скорость E-волны (см / с)
• Пиковая скорость А-волны (см / с)
• Продолжительность A (мсек)
• Соотношение E / A
• Время замедления (мсек)

КАК ПОЛУЧИТЬ ВОЛНУ ПРИТока МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

• Апикальная 4-х камерная
• Импульсно-волновой допплер
• Объем пробы между кончиками створок митрального клапана
• Низкостенный фильтр

ИЗМЕРЕНИЯ ПОДАЧИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

ПИКОВАЯ СКОРОСТЬ E-ВОЛНЫ (CM / SEC)

• Пиковая модальная скорость
• Ранняя диастола (после зубца Т на ЭКГ)
• Передний фронт формы волны

ПИКОВАЯ СКОРОСТЬ А-ВОЛНЫ (CM / SEC)

• Пиковая модальная скорость
• Поздняя диастола (после зубца P на ЭКГ)
• Передний фронт формы волны

A-DURATION (MSEC)

• Измерение временного интервала
• От начала до конца волны А по базовой линии

СООТНОШЕНИЕ E / A

• Скорость E-волны, деленная на скорость A-волны

ВРЕМЯ ЗАМЕДЛЕНИЯ (MSEC)

• Измерение временного интервала
• Пик E-волны на склоне архива LV, экстраполированный на исходную линию с нулевой скоростью

PW ДОПЛЕРОВСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ТКАНЕЙ:

Затем нам нужно оценить скорость перегородки и латеральной e’ скорости с помощью доплеровской визуализации ткани PW (TDI)!

Используя это, мы можем получить следующие измерения:

• e ’Скорость перегородки / медиальной и латеральной (см / сек)
• Среднее значение E / e ’

КАК ПОЛУЧИТЬ PW TDI WAVEFORM

• Апикальная 4-х камерная
• PW Допплер TDI
• Объем пробы на перегородке и латеральной базальной области

ДОПЛЕРОВСКИЕ ИЗМЕРЕНИЯ ТКАНЕЙ PW

E ’СКОРОСТЬ (CM / SEC)

• Пиковая модальная скорость
• Ранняя диастола
• Передний фронт формы волны
• Регулировка усиления для доплеровского сигнала выглядит резким

СРЕДНИЙ E / E ’

• Скорость E-волны, деленная на скорость e ’

ЛЕГОЧНЫЕ ВЕНЫ

Измерения, необходимые для оценки диастолической функции по кривой легочной вены, включают:

• S-волна (см / сек)
• D-волна (см / сек)
• AR Продолжительность (мсек)
• Соотношение S / D

ИЗМЕРЕНИЯ ЛЕГКОЙ ВЕНЫ

СКОРОСТЬ S-ВОЛНЫ (см / сек)

• Пиковая модальная скорость
• Ранняя систола
• Передний край спектральной формы волны

СКОРОСТЬ D-ВОЛНЫ (см / сек)

• Пиковая модальная скорость
• Ранняя диастола после открытия МВ
• Передний край спектральной формы волны

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ AR (MSEC)

• Временной интервал
• От начала AR-волны до конца
• AR при нулевом исходном уровне

СООТНОШЕНИЕ С / Д

• S-волна, разделенная на скорость D-волны или
• VTI зубца S, разделенного на VTI зубца D.

РАЗМЕР ЛЕВОГО АТРИУМА

Нам также необходимо оценить объем левого предсердия, индексированный по BSA (LAVI)!

У нас уже есть блог об этом — вы можете проверить это здесь!

ФРАКЦИЯ ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

ТРИКУСПИДНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ